amil
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
-Registre ANS
326305
4-Dota da Autorisere
05/11/2025
Dadne do Bencore
-Numere de Cartaire
093900794
Dadas de anlicitante
13-Código e operadors
326891
15-Name do prasonal n
Dados da Solid
S-Srake
EX2025020865107
da Carteiro
LLLLLL
14 Nome de Contratede
10.Nome
SIRLANGEA PEREIRA DA SILVA
AMANDA FRANCISCA DOS SANTOS VIMERCATI
16-Conselho profesional
CRM
21-Caráter do
1
24-Tabel
01-22
02-
03-
17-10
22-Data da Solicitação
05/11/2025
25-Cadigo do Pre
40202666
11
T
05-
Dodas de contraindo exactante
29-Código a Operadors
10350845
Dados do Alradiate
26-Descrição
23-Indicacle Cinka
rolina transplante renal
Colonoscopia Com Biopsia E/OU Citologia
38-Nome da Centrstade
GASTROVIEW
6-Data de Validade da Senha
04/01/2026
89-Nome Social
2-N° Gula no Prestador 478245296seq001
7-Nemere da Guis Atribuido pela Operadors
478245296
17-Numero no Conselhe
855413
18-UT
RJ
19-Código CBO
225125
20-Aminaturs de Prefissional Solicitante
32-Tipo de Alandiate
13-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
14-Tipo de Consulta
35-Motive de Encerramento de Atendimento
05
Dades da Exe
Luamus Realizadas
36-Data
1-Luu
2-UUUUUU
3-L
4-LUVUMIL
37-Hera Inicial
38-Hare mal
a U
39-Tabela 40-Código de Procedimento
22
40202666
41-Descrição
42-Qide.
Colonoscopia Com Blópsla E/Ou Citologia
1.0
لاللاه
டப:ப a 1
டப:டப a 1
5-
Identificação de(s) Profesional(s) Executant(s)
الله
49 - Gras part
58-Código as Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01-N-N
58-Observação/Justificativa
Pedido: 478245296
59- Total de Procedimentas (KS)
لالالا
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 07:16:09
03-
51-Nome do profissional
57-Assinatura de Beechclárie en Responsivel
05-
06-.
04-U.
362537
60 Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (KS)
sinatura de Beneficiário ou Responsável
50-Indicador de Cabertura Especial
31-Cadige CNES
9794026
91-Regime de stendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qida Selk
1.0
23-Qide.Aut
1.0
Sande Ocupacional
-Va
44-Tec
45-Fator Red/
Acres.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor tatal (RS)
コココココ
U.L
U.U
L
☐
U.W
U.W
ப.ப
52-Conselho
profissional
J-Número no Conselho
54-43
55-Cadligo C30
07-LU
08 - .
62- Total OPME (RS)
63- Tutal de Medicamentos (RS)
Perviz da Serva
Página: 1 de 1
09- பட
10 LLLLLLU.
64 Total de Gases medicinals (RS)
Total Geral (RS)
68 Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00