Circuito:
Não
eMMIT
ede de puncão?
Sim No
Manual Circulador com absorvedor Co2?
NIVEL PUNÇÃO?
olume
Pressão
Sim Não
Posloño:
Bentach P
beska
L1-L2 L243
Cateter: Sm
ridural
loBloqueio
L3-L4 1445
Opioide:
Hiato Sacro
No
TIPO
Moda
Não
Profu
BLOQUEOPLEXO?
MA?
731046- C
P
Não
Suplementaolo
Não
□?
VIA
Bradesco
Seguros
Guia de Solicitação de Internação
2-N" Gula no Prestador
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
20/10/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
774428054330000
50-Nome Social
3-Número da Guia Atribuido pela Operadora
124272216
5-Senha
JRNMP48
6-Data de Validade da Senha
0-Validade de Carteire
9-Atendimento a RN
Não
13-Nome do Contratado
HOSPITAL QUINTA DOR
15-Conselho Profissional
CRM
16-Número do Conselho
510395
17-UF
RJ
10-Nome
VANDERLEI SILVA DE OLIVEIRA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
400416
14-Nome do Profissional Solicitante
Paulo Femando Barbosa de Toledo Lourenço
Dados de Hospital/Local Solicitado: Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
400416
22-Carater do
ELETIVO
18-Código CBO
322 MEDICO ORTOPEDISTA
20-Nome do Hospital Local Solicitado
HOSPITAL QUINTADOR
21-Data Sugerida para internação (Real)
30/09/2025
23-Tipo de
2
24-Regime de Interação
HOSPITALAR
25-Qtde. Diárias
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
1
28-Indicação Clinica
DN: DC: DA:: P.: GR: A: UTE: N RV: N; OBS: pdf
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou Mens Assistenciais Adicionais
BURSECTOMIA-TRATAMENTO CIRURGICO
TENOPLASTIA/ENXERTO DE TENDAO-TRAT CIRURGICO
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTR METATARS/FALANG-TRAT CIR
PUNCAO ART DIAG OU TERAP INFILTR-PIIMAGEM OU NAO
34-Tabela
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
30-Descrição
16
30731038
16
30731119
16
30729203
16
30713137
VQ1 (Agosto/24)
Termos e
Protocolos
Hemodialise
Prescrição
Evolução
Evolução
Enfermager
37-Qtde. Solic
38-Orde. Aut
1
1
1
5
2
2
Gerado em: 24/10/2025 09:10
PROTOCOLOS