2-N° Guia no Prestador: 31886065
Saúde AMS
PASA
1- Registro ANS
331988
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
3- Número da Guia atribuído pela Operadora
256869251
4- Data da Autorização
5-Senha
06/10/2025
2568692515
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira
0150450701
50 Nome Social
10- Nome
VANIA CORREIA MALAVOLTE BRANDT
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
30145502000171
14 Nome do Profissional Solicitante
DANIEL TAVARES DE ALVARENGA
8- Validade da Carteira
31/12/2025
13 Nome do Contratado
HOSPITAL FLUMINENSE S/A
6- Data da Validade da Senha
15/12/2025
9 Atendimento a RN
N
15 Conselho Profissional 16 - Número do Conselho
17-UF
18 Código CBO
06
01042947
RJ
225270
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19- Código na Operadora / CNPJ
20 - Nome do Hospital / Local Solicitado
30145502000171
HOSPITAL FLUMINENSE S/A
21 Data sugerida para internação
16/09/2025
22-Caráter do Atendimento 23-Tipo de Internação 24-Regime de Internação 25-Qtde. Diárias Solicitadas 26-Previsão uso OPME 27-Previsão uso quimiot.
1
28- Indicação Clinica
EM ANEXO
2
1
1
S
N
29-CID 10 Principal (Opcional) 30-CID 10 (2) (Opcional) 31-CID 10 (3) (Opcional) 32-CID 10 (4) (Opcional) 33-Indicação de Acidente (acidente ou
doença relacionada)
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
34-Tabela 35-Código do Procedimento 36-Descrição
ou Item Assistencial
37-Qtde 38-Qtde
Solic
Aut
22
30737010
-
22
30737010
INSTRUMENTADOR
Sinovectomia total procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo
Sinovectomia total procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo
PRIMEIRO AUXILIAR CIRÚRGICO
1
1
1
1
22
31403360
22
31403360
22
31403360
Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) -
SEGUNDO AUXILIAR CIRÚRGICO
Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) -
PRIMEIRO AUXILIAR CIRÚRGICO
Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) -
ANESTESISTA
1
1
1
1
1
1
Dados da Autorização
39 Data Provável da Admissão Hospitalar
16/09/2025
40-Qtde. Diárias Autorizadas
41-Tipo da Acomodação Autorizada
2
15
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
HOSPITAL FLUMINENSE S/A
44-Código CNES
42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
30145502000171
45-Observação / Justificativa
Autotransplante e microneurorrafia E MICRONEUROLISE MULTIPLAS- não pertinentes, sem evidencia de lesão nervosa ou vascular passiveis de reparo. Demais códigos pertinentes
OPME: Adcon gel-material não imprescindível ao procedimento cirúrgico; pinça bipolar - pode ser utilizado material permanente do Centro cirúrgico SEM OPME PARA CASO
46-Data da Solicitação
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário
15/09/2025
49-Assinatura do Responsável Aut.