amil
Registre ANS
326305
4-Data de Autorização
30/10/2025
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteira
094292533
Dados de solicitante
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020516649
Validade da Carteira
13-Código na operadora
331256
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14-Nome de Contratado
10-Nome
PEDRO ERNESTO GOMES CHRISTO
EVELIN CRISTINA SUARES SANTANA
6-Data de Validade da Senha
29/12/2025
89-Nome Social
2-N° Guía no Prestador 477486990seq001
7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
477486990
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
899062
18-UF
RJ
19-Código CBO
225320
20-Assinatura do Profissional Solicitante
21-Cariter de Atendimento
1
22-Data da Solicitação
30/10/2025
23-Indicação Clinica
24-Tabela
01-22
25-Código de Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Solicitacao de autorizacao
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
02-
03-LL
04-LLI
05-
Dados de contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-LUUL
3-L
4-
5-
30-Nome do Contratado
ASM- CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Solic
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora inicial
38-Hera final
39-Tabela 40-Código do Procedimento
41 - Descrição
a
22
40202666
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43 - Via
a
L
LL
a
U
LLU
a
LUL
a LLL
LLU
LLL
コココココ
בבבב.
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc
படப
46-Valor Unitário (RS)
LL
47-Valor total (RS)
ப
படப
L
படப
படப
படப
Jடப
ட
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
LL
56-Data de realização de Procedimento em série
01-ML
02-____
58-Observação/Justificativa
Pedido: 477486990 Solicitação de autorizacao
59-Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 11:27:54
03-
04-
51-Nome do profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
06-LLLL
62- Total OPME (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
6inatura do Banniário ou Responsável
Página: 1 de 1
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
L
07-LLLL
08-LLLLL
63- Total de Medicamentos (RS)
09-
10-LLLLL
64 Total de Gases medicinals (RS)
68- Assinatura de Contratado
55-Código CBO
LL
65 Total Geral (RS)
ا جانا Anna الـ
Gastroenterologista
CRM 52-1135627RQE5002901.00