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(Preencher unda -I- I
Nome do H. HOSPITAL SAMARITANO
AVALIAÇÃO PRÉ- ANESTÉSICA
Data de Nas
Registro:2862789
Nome do Paciente: FRANCISCO DE ASSIS PEREIRA
Sexo: M Dt Ent.: 05/11/2025 Hora Ent.: 23:59
Nome comp Data Nasc.: 18/09/1950-75 anos
Prontuario: 000639100 CPF: 23212802634 Dt Alta:
Convenio: 012-BRADESCO-HS
Leito: 8374
Hora Alta:
Data de Adm Matr: 5445441031780 Senha: JTW8PM5
Nome do dir Diretor Medico: Dr. Jose Eduardo C. de Castro
CRM: 52.45168-9/RJ
Cirurgia/procedimento:
Peso (Kg) Altura (cm)
PA
FC
60
93
184
120x70
☐
□ Valvulopatia
Descompressor col
совише
Lateralidade
□ Direito □ Esquerdo Não se aplica
Jejum (h):
Avaliação ASA
Dor
Líquido: +6
hs V
Sólido: +8hs al lll OIV
OVI DE 012 3 5 6 7 8 9 10
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Negativo
Neurológico
_
☐ Negativo
□ AVC
Endocrinológico
☐ ✓ Negativo
□ Cefaléia
Cárdio- circulatório
Insuficiência Cardíaca
☐ Coronariopatia
□ Infarto do Miocárdio
□ Outras:
Respiratório
Dependência O₂
☐ Apnéia do sono
□ Outras:
TGI/ Hepático
□ Hipertensão
☐ Arritmia
✓ Negativo
□ Asma
□ DPOC
☐ Negativo
Refluxo Gastro-esofágico ☐ Gastrite/Úlcera
Vômito/ Diarreia
□ Outras: court power
□ Cirrose
□ Convulsões
Dormência / Fraqueza
□ Outras Parkinson
Renal
☐ Insuficiência renal
☐ Litíase Renal
Bexige
☐ Outras: TU
Hematológico
☐ Transfusão prévia
□ Plaquetopatia
□ Outras:
Negativo
□ Diálise
héhoes
□ Negativo
□ Coagulopatia
□ Anemia
□ Diabetes tipo:
Patologia da Tireóide
☐ Gravidez: ☐ Sim
☐ Idade gestacional:
□ Outras:
Câncer
□ Quimioterapia
Não
semanas
☐ Negativo
□ Radioterapia
☐ Outras: TC Bexige
Hábitos sociais
□ Álcool
□ Tabaco:
Negativo
□ Drogas
Cigarros/dia:
Infeccioso
□ HIV
□ Outras:
Alergias
Tipo/Agente: d
wodo
✓ Negativo
Músculo esquelético
✓ Dor lombar ProrD
☐ Negativo
□ Artrite
□ Outras:
☐ Negativo
Exame Físico Alterado Sim Não
(Descreva caso alterado)
Sim □ N
□ Outras:
Resultados de exames Sem exames
Hb: 12,3 Ht: 38,7 Plaquetas: 137000
U: So
C:031
Glicose:
Na: 138 K: 3.+
Proteínas:
Ts:
TTPA: 1,13
Tgo:
Tgp
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Medicação
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
Dupin
Cyar bolto
Пловаре за
Pramipexal
montidan
1287
125 3:36.
Dimorf.
Dompendous
Pregabalu 757
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
Cardíaco:
Respiratório:
Neurológico:
Regional:
Outros:
Via aérea
História de via aérea difícil: ☐ Sim Não
Dentição alterada:
Prótese:
Extensão Cervical:
□ Sim Não
Não
Distância esterno/mento: 12 cm
□ Sim
✓ Sim □ Não
Mallampati: □ I ll
Avaliações:
Outros:
RX Tórax:
ECG: එහ
Ecocardiograma:
centigrafi unul
Solicitações
Sangue: ☐ Sim ✓ Não UTI: ✓ Sim ☐ Não
Comentário sobre achados
Prescrição préanestésico
Hora
Medicamento
Via
Executante
Data: 225 Hora: 7:30
Planejamento anestésico
Gard
José Luiz de Alcantara Ramalho Neto
Medico
CRM: 52.66006-0
tiona Kasias
Continua
1 do 4
Anestesiologista: Nome legiver, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
Versão 004/2016-178687
MEDICOS