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2 - N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1 Registro ANS
005711
4 Data da Autorização
15/10/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
125209994
5 Senha
JSDLXDO
Dados do Beneficiário
7 Número da Carteira
610235630002007
50 Nome Social
10 - Nome
VIVIANE TATAGIBA BORGES
Dados do Contratado Solicitante
-
12 Código na Operadora
400416
13 Nome do Contratado
HOSPITAL QUINTA D OR
6 Data de Validade da Senha
8 Validade da Carteira
9 Atendimento a RN
Não
14 Nome do Profissional Solicitante
Peter França Lins de Carvalho
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
400416
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
1096940
17 - UF
RJ
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL QUINTA D OR
18 Código CBO
308 MEDICO
21 Data Sugerida para Internação (Real)
15/10/2025
22 Caráter do
23 -Tipo de
ELETIVO
2
24 Regime de Internação
HOSPITALAR
25 Qtde. Diárias
1
26 Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
-
28 Indicação Clínica
DN:; DC: ; DA: ; I: ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: em anexo
29 CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
-
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
35 - Código do Procedimento ou 36 - Descrição
Item Assistencial
37 - Qtde. Solic.
38 - Qtde. Aut.
16
31102298
URETEROLISE UNILATERAL
1
1
16
31302025
COLPECTOMIA
1
1
16
16
66
31304087
31305032
16
31303218
SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCOPICA
OOFORECT LAPAROSCOP UNI/BIL OU OOFOROPL UNI/BIL
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA
1
1
1
1
1
1
Gerado em: 16/10/2025 16:31