amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
30/10/2025
Dados do Be
8-Número da Carteira
881590142
Dades de rolletten
13-Código na operadora
743903
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Gula Principal
5-Senha
EX2025020452318
9-Validade da Carteira
2 Procedimentby an Itens Assistencials Solicitades
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
30/10/2025
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-
05-
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40201104
29-Código na Operadora
10438505
Dados do Atendimente
32-Tipo de Atendimento
36 - Data
1-UM
2-UML
3-ML
4-MLM
5-படட
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
05
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
591522
2-N° Guia no Prestador 477328811seq001
10 - Nome
ROANITO GUIMARAES FALCO
6- Data de Validade da Senha
29/12/2025
89-Nome Social
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
477328811
14-Nome do Contratado
JULIANA ALVES COSTA ARRUDA
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
980145
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descrição
23-Indicação Clinica
rastreio
Ecoendoscopia Alta
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40201104
41 - Descrição
Ecoendoscopia Alta
37-Hora inicial
பய
JU
பபபப
JLU
38-Hora final
aLப:பப 22
a UJ:U
டப:
a LUL
aUJ
50 - Código na Operadora/CPF
L
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LL
02 . படப
Per 88 477328811.
Total de Procedimentos (KS)
Assinature de Responsável pela Autorização
Impresso em 30/10/2025 08:34:44
03-LVL
04-LUL
51 - Nome do profissional
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
57-Assinatura do Benefiel
Dartial Ribeiro
137
CRIBE SLI
42-Qtde.
1.0
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qide Solle. 28-Qide.Aul.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
43-Vla
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
クロコココココ
בבבב.
படப
J.LL
JLL
பப
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UP
55-Código CBO
LLL
07-LLL
08-LLL
பப.
62- Total OPME (R$)
LLLLL
63- Total de Medicamentos (RS)
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materiais (RS)
U
Assinatura do Benecláriou Responsável
Página: 1 de 1
68- Assinatura do
09-LLL
10-LLLL
படILI
65- Total Geral (RS)
LLL
64-Total de Gases medicinais (RS)
Tiss-v4.01.00