bradesco
saúde
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorizacao
04/11/2025
Dados Beneficiaric
8-Numero da Carteira
775068003603038
Dados do Solicitante
13-Codigo na Operadore
247503
15- Nome do Profissional Solicitante
3-Numero de Gula Principal
5-Senha
JTRW376
Dados de Solicitacao/Procedimentos e Exames Solicitados
21-Carater do Atendimento
22-Data da Solicitacao
04/11/2025 08:41
Eletiva
24-Tabela
22
25-Codigo do Procedimento
40202615
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data Validade da Senha
7-Numero da Guia Atribuido pela Operadora
9-Validade da Carteira
10-Nome
LAURA MITSUE KUWADA FIRMINO
14-Nome do Contratado
BRITO &AMP; CASTRO - MEDICOS ASSOCI
23-Indicacao Clinica
16-Conselho Profissional
CRM
26-Descricao
EDA C/BIOP ET.UREASE PESQ HELICOBACTER PYLORI
Dados do Contratado Executante
29-Codigo na Operadora
247503
30-Nome do Contratado
BRITO &AMP; CASTRO - MEDICOS ASSOCI
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
23
Dados da Execucao/Procedimentos e Exames Realizados
36-Dets
37-Hore Inicial
36-Hore Final
Identificacao do(s) Profissionalis) Executante(s)
45-Seq Re
46-Grau Part
2- N° Guía no Prestador
1649971360
12-Atendimento a RN
N
17-Numero no Conselho
1051431
18-UF
IRJ
19-Codigo CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9- Não Acidentes
34-Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
39-Tabele
40-Codigo do Procedimento
50-Codigo na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
55-Data de Realizacac de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1-
2-
58-Observacao/Justificativa
59-Total de Procedimentos (RS)
68-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
3-
4-
41-Descricao
60-Total de Taxas e Aluguée (RS)
61-Total de Matoriais (R$)
5-
56
62-Total de OPME (R$)
42-Qtde.
43-Via
44-Tec
7-
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Solic.
28-Qt. Autoriz
1
91-Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
31-Codigo CNES
6668291
45-Fator Red/Acresc
48-Vabr Total- R$
52-Conselho Profissional
53-Numero no Conselha
54-UF
$5-Codigo CBQ
63-Total de Medicamentos (R$)
10-
64 Total de Gases Medicinais (RS)
65-Total Geral (R$)
67-Assinatura do Beneficiarlo of Responsa
07/07/25K
intia KL
Kuwada
63-Assinatura do Contratado
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