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2-N" Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
Planos S/A
1-Registro ANS
421715
3-Número da Guia Atribuido pela Operadora
125394468
4-Data da Autorização
04/11/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
954410086797000
50-Nome Social
10-Nome
5-Senha
JSMXNA4
JONATHAN MARTINS DE ABREU SANTAREM
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
400211
14 Nome do Profissional Solicitante
Ana Cristina de Sa Lopes
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
400211
22-Carater do
23-Tipo de
ELETIVO
2
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
13- Nome do Contratado
HOSPITAL COPA DOR
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
550199
17-UF
RJ
18-Codigo CBO
287 MEDICO CIRURGIAO
20- Nome do Hospital Local Solicitado
HOSPITAL COPA DOR
21-Data Sugerida para Internação (Real)
21/10/2025
24-Regime de Internação
HOSPITALAR
25-Qnde. Diárias
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
2
28- Indicação Clinica
DN: DC: DA: 19/10/2025; : :P GR::A::UTI: N; RV: N; OBS: EM ANEXO
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
2
Procedimentos ou Itens Assistencials Adicionals
34-Tabela
35-Código do Procedimento ou 36-Descrição
Item Assistencial
37-Qtde. Solic
38-Orde. Aut
16
30730040
DESINSERCAO OU MIOTOMIA
1
16
30730074
FASCIOTOMIA
1
16
30718090
PSEUDARTROSE,OSTEOTOMIA ALONGAMENCURTAM-TRAT CIR
1
1
16
30717043
BIOPSIA CIRURGICA DA CINTURA ESCAPULAR
1
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
21/10/2025
40-Qtde. Diárias Autorizadas
41-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
42 - Código na Operadora/CNPJ autorizado
43 - Nome do Hospital/Local Autorizado
45-Observação/Justificativa
-ADMIALIM ACOMP CF ACORDO NADA FORA CARD HOSP. PL. EMPRESARIAL - NACIONAL (74)) MED MATERIAL ESPECIAL NÃO REQUERIDO.
-SOLICITAÇ
Gerado em: 05/11/2025 12:52
44-Código CNES
46-Data da Solicitação
20/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 Assinatura do Responsável pela Autorização