amil
Pedir DIU mirena
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
6-Data de Validade da Senha
17/12/2025
89-Name Social
13111
13:00
2-N° Guia no Prestador 474632383seq002
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora
474632383
12-Atendimento a RN
90-Indicador de Cobertura Especial
16-Conselha profissional
CRM
17-Número no Conselho
732680
18-UF
RJ
19 - Código CBO
225250
20-Assinatura do Profissional Solicitante
endometriose, avaliação endometrial.
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomectomia, Polipectomia, Metroplastia, Endometrectomia E Ressecção De Sinéquias
1 - Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
18/10/2025
Dados do Beneficiariu
8-Número da Carteira
093127878
Dados do solicitante
13-Código na operadora
64081753
15 - Nome da profissional solicitante
ALINE VALES WHATELY
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025019613457
9-Valldade da Carteira
LUL
Dados da Salicitação Pracedimientos nu Itens Assistencials Solleitadas
21-Caráter do Atendimento
10-Nome
LUCIANA PIRES FRANCO
14-Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
23-Indicação Clínica
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
31-Código CNES
9682554
91-Regime de atendimento
27-Qude.Solic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
52 - Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
6
6
5200607790
5200607790
RJ
RJ
37-Hora inicial
38 Hora final
JLL
a
39-Tabela 40 - Código do Procedimiento
22
31303188
41 - Descrição
42-Qtde.
43 - Vla
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomect 1.0
a
BL
a
a
LU: U
a
J:L
CCCCC
CCCCC
22-Data da Sallettação
1
14/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
31303188
26- Descrição
02-1
03-LL
04-
05-
Dados do contrafado executante
29-Código na Operadora
64081753
Dados do Alendimialo
32-Tipa de Atendimento
02
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
30-Nome do Contratado
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
51-Nome do profissional
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
68- Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00
56 - Data de realização de Procedimento em série
01 LLL
02 -
58- Observação/Justificativa
03-LVL
04-VI
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-L
06-4
07-LI
08-LLL
09 LLLL
10-LVL
Pedido: 474632383 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme a atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica Interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo
impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO SEQ. 1 | CÓDIGO APROVADO | MATERIAL AUTORIZADO INCLUSO NO PACOTE 01 PINÇA MOURA OZOM | ANEXO SEQ.1
63- Total de Medicamentos (RS)
64- Total de Gases medicinals (RS)
65-Total Geral (RS)
Dados da txecução/Procedimentos e Exames Healizados
36-Data
2-
3-
4-LVL
5-J/\\_LL
Identificação de(s) Profissionalis) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
64081753
64081753
$9-Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 21/10/2025 09:39:33
61-Total de Materials (RS)
LLIK
62- Total OPME (RS)
LLL
67- Assinatum do Reneficiário ou Responsável
do l
nu®eipahsáyel
Página: 1 de 1
TOTAL:
60
40
80
100
180
160
140
120
ΜΑΛΛ
ESPONT
ASSIST
CONTRO
DIURESE
SÍMBOLOS
20
00000
17
AGENTES
TROPOFOL
Jonnond
FENTANIL
NO
timos
Ins
ATROPINA 0,52
ml
Hora de término da anestesia:
Hora de término do procedimento:
Hora do início da anestesia:
Hora do início do procedimento:
13:30/
734
Médico Cirugião
Carimbo e Assinatura
TÉCNICA
DOSES
for
Seds
LÍQUIDOS
Soro Glicosado 5%
Tempo de Anestesia:
Soro Fisiológico 0,9%
500
mi
mi
h
min
Médico Anestesista
Carimbo e Assinatura
200
Data
Paciente:
13/4/25
LUCIANA
Data de Nascimento:
AGENTES
0²
NQ
PIRES. FRANCO
Convênio:
Procedimento:
30/3/78
O² nasal
IMSD 226
G
MS
SAT
15/500
44
ΑΛΛΥ
ANOTAÇÕES
versalis 226
Xmotorizases + Oz
sete secrete to
Anestesiologia
CRM: 5271610-3
BRUNO RANGEL
Amp
HISTERS + DIV
MONITORIZAÇÃO = PANI, OXIMETRO E CARDIOSCÓPIO
FICHA DE ANESTESIA