NORTE DOR
HOSPITAL
GABRIELA SILVA LIMA DE ARAUJO
NSocial:
Nasc.: 07/05/1992 Idade: 33a6m
Filiacao: ROSEMARY SALES SILVA
N
Ent: 10/11/2025 Hora. :20:28
S
Pront 005557328
SUL AMERICA/563 EXATO E
L 2561260
Sexo: F
Leito: EXTER
aqui.
FICHA DE AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
RM (RESSOMINCIA MAGNETICA DA MAMA
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PROPOSTO:.
PESO:
60
kg
ASA:
ANAMNESE
JEJUM:
78115
SIM
NÃO
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Y
DOENÇAS RESPIRATÓRIA
dos BASMA.
DOENÇAS NEUROLÓGICAS
DOENÇAS HEMATOLÓGICAS
DOENÇAS HEPÁTICAS
DOENÇAS ENDÓCRINAS
Medicamentos em uso: Não Sim Qual(is)?
Exame físico: Sem alterações
X
X
V
OBSERVAÇÕES
SEROUN CLENIL
Alergias Não Sim Qual(is)?
✓ Sign Qual(is)? CESARIANA SORTORA SITA MAMORUSIA+
Cirurgias prévias: Não ☑Sim Qual(is)?
Intercorrências anestésicas: ☐ Não Sim Qual(is)?
Exames complementares (Preencher, caso alterado):
PROTESE
Preditores via aérea difícil? Não Sim Qual?
Mallampati: 1 2 3 4
Perda sanguínea estimada > 500ml?
✓ Não
Não Sim
Medicação pré-anestésica? Não Sim Qual?
Observação:
Data: 12,11,2025.
Dr. Marcos Vinicius Mota Pires
ANESTESIOLOGISTA
RM 52.99645-9
Carimbo e assinatura