Paciente identificado e avaliado antes da indução:
✓ Sim - Sem alterações clínicas, mantido plano anestésico.
☐ Não - Obs.:
Antibiótico profilático:
□ Não Sim - Qual: Kefor
Reforal
PRÉ-INDUÇÃO
✓ Equipamento de anestesia e acessórios checados
Medicação pré-anestésica: ✓ Não ☐ Sim - Horário:
Fármaco:
Via de administração:
□ VO □ IM □ EV □ Outros:
Horário da administração: 19:35
Dose: Zf
28
via
Repetição: Não □ Sim: :
hs
Efeito satisfatório:
Não Sim
DADOS VITAIS (antes da indução anestésica)
HORA
PA
P
75
SpO2 Glasgow
10015
Via aérea
Avaliação ASA yes!
Dificil: Não
Ololll IV
Sim
OV OVIE
19:5
Equipe médica
Cirurgião:
122x69
Ricarde Meireles
Cirurgião: Gustavo Acevedo/Vinicius Taple
Anestesiologista:
Anestesiologista:
Cirurgia realizada:
Jose Luiz
Ramalhe
Juliana Telesias
0 1 2 3 4
0 1 2
CRM:
CRM:
CRM:
CRM:
CIRURGIA / PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO 200906
Tipo de cirurgia/ procedimento diagnóstico:
Início da Anestesia
19
:
☐ Eletiva ☑Urgência
Início do Procedimento
30
20
: 10
□ Cefalodeclive
Término do Procedimento
: 00
Dor
SA
6 7 8 9 10
Término da Anestesia
12241.30
ODLE □ Sentado
22
□ DDH
роин
□ DLD
Posição operatória:
Qutros:
☐ Cefaloaclive □ Ginecológica
Uso de coxins: ☐ Não
Não Sim-Local: MMII, MMSS, Face
1010
Destino paciente:
RPA UTI□ Semi
Condições clínicas: ☑Acordado
Acesso venoso: ✓ Periférico
Punção arterial: ☑Não
PA
P
SpO2
OSTRA QU
□ Sonolento
☐ Intubado
□ Extubado
92860 750
100
Dificuldade de punção: Não
□ Sim
FICHA ANESTÉSICA / TÉCNICA ANESTÉSICA
☐ Central
□ Sim - Local:
Local:
Anestesia geral
□ Não
☑Sim
Respiração
MSD JIGG
Assistida: Espontânea
Máscara Laríngea: ☐ Não
Sonda nº:
Manual
□ Sim - N°
Controlada:
Intubação:
□ Não
☑✓ Volume
✓ Sim:
☐ Pressão
Facit Difícil
aveng
□ Cuff
Traqueostomia
Técnica:
□ Oral ☐ Nasal
□ Laringoscopia direta
□ Broncofibroscópio
✓ Outros: Videolaringo
Sedação São
□ Sim
Suplementação 02:
□ Não
Sim
Bloqueio espinhal: ✓ Não
□ Raquianestesia
N° tentativas:
Opióide: □ Não
Sim
Dispositivo: Cateter nasal
Bloqueio Plexo braquial:
□ Máscara facial
Guedal
□ Peridural
Duplo bloqueio
☐ Interescalênico
Não Sim
Axilar
Uso de neuroestimulador:
Uso de USG:
□ Não
□ Não
□ Sim
☐ Sim
□ Sim
Cateter:
□ Não
□ Sim
Outros bloqueios: o Não
днаго
Sim- Qual (is):
RECURSOS UTILIZADOS
✓
✓ BIS ☐ Desfibrilador
Broncofibroscópio
Capnógrafo ✓ Analisador de gases
□ Aquecedor de infusão □ Bomba de infusão ☐ Quantidade
1 Anestesiologista
✓ ECG ☑ Oximetro pulso ✓ Pressão não invasiva ☐ PAM ☐ PVC ☐ Swan Ganz
☐ USG ✓ Manta térmica Colchão térmico
□ Sonda Vesical de demora ☐ Sonda Gástrica
Nome legível, CRM e Visto OU Carimbo com.CRM e visto
Muesão 0042016 – 176687
Estimulador de nervos □ TCA
Sonda Fouchet
Long Jalesia's
steso ou
2 Anestesiologista
Nome legível, CRM e Visto OU Carimbo com CRM e visto
2 de 4