HOSPITAL
BALBINO
Nome : ANA MARIA DA CRUZ
Nome Social
Filiacao: GENI VIEIRA DA CRUZ
Nasc.: 12/11/1951 - 74 anos
Regi :5024799 Pront: 000076301
Entrada: 11/11/2025 -06:46
Conv.: SUL AMERICA/970 BASICO I E
Sexo:F
Leito:204
5024799
CHECK LIST DE SEGURANÇA CIRÚRGICA
ENCAMINHAMENTO AO CENTRO CIRÚRGICO / HEMODINÂMICA Hora de saída do setor de origem: 08.00
SETOR DE ORIGEM
Data: 11/12/5
Nível do Transporte:
Telefone: SS25816
01997.
☐ 1. Crítico (Médico+Enfermeiro)
☐ 2. Semi-Critico (Médico+Enfermeiro) ✓ 3.
Jejum: Sólidos: Desde 11:00 Líquidos: Desde 5:00
Nome do Paciente: sha
Pulseira de identificação: ☑ Sim ☐ Não
Maria da by
Prontuário Completo: ☑S
Colonoscopic
Termos de Consentimento assinados: A Sim ] Não
Sim
Cirurgia / Procedimento:
Sim ANão Tipo:
✓ Sim ☐ Não. Se sim, alergia a: Sul,
Precaução:
Alergia
Riscos: Alteração do Sensório
اع الاسد
_ Broncoaspiração
Não Crítico (Enfermeiro ou Téc. de Enf.)
Registro: 5024789
☐ Não
Quarto/Box:
_Quarto /Box: 20
☐ Sim ☑ Não
Aclipe
Exames em anexo:
Cirurgião:
Em uso de Próteses (Dent./Aud.), Adornos e Roupas Intimas: ☐ Sim Z Não
☑
Marcação de lateralidade: ☐ Direita ☐ Esquerda ☐ Cervical ☐ Dorso > N/A
✓ Queda
late
outros:
Morbidades: Hipertensão Diabetes Obesidade ☐ Cardíaco outros:
Tricotomia: ( ) Sim (Não
Sinais Vitais: FC: 82 bpm PA: 1201 mmHg FR: irpm Sat02: 95% Tax: 36 Enfermagem:
ADMISSÃO DO PACIENTE NO CENTRO CIRÚRGICO/HEMODINÂMICA Hora de admissão no Centro Cirúrgico/Hemodinâmica!
08
ти бесре
Ausência de Próteses (Dent. /Aud.), Adornos e Roupas íntimas: ✓ Sim ☐ Não
Adonesienia
Cirurgião:
Cirurgia / Procedimento:
Termos de Consentimento assinados: ✓ Sim ☐ Não
Marcação de Lateralidade:
☐ Direita
Sulfametwiole
C.CIRÚRGICO /
HEMODINÂMICA
Precaução:
Alergia:
☐ sim
✓ Não. Tipo:
✓ Sim ☐ Não. Se sim, alergia a:
AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA / SING-IN
Confirmado nome do paciente e data de nascimento.
Confirmado o tipo de procedimento.
✓ Checagem de equipamento de Anestesia.
ASA: ✓ ✓ ✓ | J J J JE
Jiv v v
Tipo de anestesia:
ப
Bloqueio
Geral
☐ Sedação
☐ Local
☐
Raqui / Peri
☐ Sem anestesia.
☐ Esquerda ☐ Cervical ☐ Dorso ☑N/A
Dorso☑N/A
Thais Cristina dos Santos
Enfermagem Coren-RJ 962.018 EN
Hora de início da Anestesia: 09:00
Risco de Perda Sanguínea > 500ml
Não
コ Sim >>>>>> Acesso Venoso Adequado.
Reserva de Sangue / Hemoderivados:
Quantas?
Não
☐
Sim
Antibióticoprofilaxia Não
☐ sim
Qual?
Hora?
Repique?
Sim☑Não Hora:
DORSAL
DEMARCAR NO DESENHO A LATERALIDADE
LADO
ESQUERDO
LADO
CIREITO
FRONTAL
LADO
DEFINIÇÃO DE LATERALIDADE E MARCAÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
A demarcação deve obrigatoriamente ser feita ANTES DA ENTRADA DO PACIENTE NA SALA OPERATÓRIA e antes da administração de
qualquer medicação sedativa, preferencialmente na unidade de origem. Deve-se utilizar marcador padronizado (caneta dermatológica, no formato
de alvo, sendo sinalizado por dois (2) círculos circunscritos). Caso paciente não esteja consciente, deverá ser solicitada a participação de um familiar
no ato da marcação. Se a participação do paciente e do familiar não for possível, o médico deverá realizar a demarcação do sítio e descrever o fato
ɔ prontuário. A demarcação de lateralidade deve seguir o padrão padronizado, o símbolo adotado pela Rede D'Or é tipo "ALVO", conforme figura
paixo: