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-Registre ANS
3-Número da Gula Principal
326305
-Data da Autorização
03/11/2025
8-Número da Carteira
094381480
13-Código na operadora
11049043
15-Nome do profissional solicitante
21-Caráter do Atendimento
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-
05-
5-Senha
EX2025020718913
9-Valldade da Carteira
படட
22-Data da Solicitação
03/11/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202615
29-Código na Operadora
10438505
Dados do
32-Tipo de Atendimento
36-Data
1-LL
2-பட
3-UL
4-UM
5-U_J_
05
647260
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2- N° Guia no Prestador 477901403seq001
10-Nome
THIAGO SILVA RAMOS
14-Nome do Contratado
CRISTOVAO DE DEUS MARTINS OLIVEIRA
26-Descrição
16-Conselho profissional
CRM
23-Indicação Clinica
refluxo
6-Data de Validade da Senha
02/01/2026
89-Nome Social
7-Número da Gula Atribuido pela Operadors
477901403
17-Número no Conselho
97559
18-UF
MG
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
Endoscopia Digestiva Alta Com Blópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
27-Qtde.Solle. 28-Qtde.Ant.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
37 - Hofa inicial
J:
38-Hora final
a
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202615
22
41 - Descrição
42-Qtde.
43-Vla
44-Tec..
45-Fator Red./
Acresc
46 - Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
1.0
:பப aடப:ப
Ja LUL
Ja UUU
48 - Seq.Ref.
49 - Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
56 - Data de realização de Procedimento em série
01- டபபI
02-LLL
#477001403
59-Total de Procedimentos (RS)
66-Aminature do Responsável pela Autorização
Impresso em 03/11/2025 12:26:14
03-
04 - ப
51-Nome do profissional
Dr Marcos Imbrosio Rothfuchs
5290606-9
57-Altura do BeneResponsável
V05-L
06-L
60-Total de Taxas e aluguéis (R$)
61-Total de Materials (RS)
62-Total OPME (R$)
LL
67-Assinatura de Benefario ou Responsável
Página: 1 de 1
52-Conselhe
profissional
53-Número no Conselho
54-1
55-Código CBO
07-LUMI
08-LLL
63-Total de Medicamentos (RS)
LLUL
68-Assinatura
09-LUVU
10-LUVL
64-Total de Gases medicinals (RS)
-Total Geral (RS)
COS MEDI
MEDICOS
Tiss-v4.01.00