De inf
27
RURGIA: Colonne
atória
de Anestesia
bpm
peratório: n
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
05/08/1961
5 - Senha
EX2025017295744
amil
1-Registro ANS
326305
-Data da Autorização
17/09/2025
Dados do Beneficiario
-Númere da Carteira
861342831
Dados do solicitante
13-Códige na operadora
280741
15-Nome do profissional solicitante
3-Numero da Guia Principal
9-Validade da Carteira
பட
Dades da Solicitação Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitades
21-Caráter do Atendimento
10-Name
ANTONIO CARLOS LIMA BOFFELLI
2- N° Guia no Prestador 470141789seq001
Tel: 2199705-3180
6-Data de Valldade da Senha
16/11/2025
7-Número da Guls Atribuido pels Operadora
470141789
89-Nome Social
14-Nome do Contratado
MARIA MICHEL ELKHOURI
16-Conselho proffesional
CRM
17-Número no Conselho
393434
18-UF
RJ
19-Código CBO
225120
20-Assinatura do Profissional Solicitante
22-Data da Solicitação
17/09/2025
23-Indicação Clinica
24-Tabels
01-22
25-Código do Procedimento on item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
02-LU
03-LU
04-LU
05-
Dados do contratado executante
29-Códige na Operadora
10364102
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
30-Nome do Contratado
SKOPIA SERVICOS MEDICOS
33-Indicação de Acidente (acidente ou docaça relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
37-Hora inicial 38-Hora final
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
7585128
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solle.
1.0
28-Qtde.Aut
1.0
92-Sadde Ocupacional
39-Tabela 40- Código do Procedimento
40202666
LL
45-Fatur Red./
41-Descrição
Colonoscopia Com Blópsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43-Vla
44-Tec.
46-Valor Unitario (RS)
47-Valor total (RS)
Acresc
பப
ப
ப
LILL
ப
ULL
பப
JLU
ட
டட
பப
LILL
LL
LL
36-Date
1-LLLLL
2-LLLLLL
3-LLLLLLL
4-LLLLLLLL
5-LLLLLLLL
பபப a: 22
La LL
படப a L
படப aLL
பபடப
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq.Ref
49-Grau part. 50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LLLL
02-LLLLL
58-Observação/Justificativa
Pedido: 470141789
-Total de Frucedimentos (RS)
-Assinatura de Responsável pela Autorização
Impresso em 17/09/2025 09:18:51
03-LLLLL
04-LLLLL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LVL
06-LLLLL
60-Total de Taxas aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
62-Total OPME (RS)
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
$5-Códige CBO
L
07-LLMI
08-LLLLL
L
09-LL
10-LLLL
64-Total de Gasta medicinals (RS)
65-Total Geral (RS)
6-Total de Medicamentus (RS)
ויח
6- Ausinatura do
Dra. tralaa
Anestesiologista
CRM 52 01049593
KQE 50054
Tiss-v4.01.00