CASSI
1-Registro ANS
346659
4 - Data da Autorizacao
30/10/2025
Dados Beneficiario
8 Numero da Carteira
5365360430650007
Dados do Solicitante
13-Codigo na Operadora
94413665
15- Nome do Profissional Solicitante
3-Numero da Guia Principal
750440022
5-Senha
305142285
Dados da Solicitacao/Procedimentos e Exames Solicitados
21 Carater do Atendimento
Eletiva
22-Data da Solicitacao
30/10/2025 14:16
26-Descricao
24-Tabela
22
25-Codigo do Procedimento
40202542
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6- Data Validade da Senha
7-Numero da Guia Atribuido pela Operadora
750456154
9-Validade da Carteira
10 Nome
MOACIR HENRIQUE DA SILVA DAMASCENO
14-Nome do Contratado
GASTRO CLINICA ESBERARD SOCIEDADE S
23-Indicacao Clinica
16-Conselho Profissional
CRM
POLIPECTOMIA DE COLON (INDEPENDENTE DO NUMERO DE POLIPOS)
Dados do Contratado Executante
29-Codigo na Operadora
94413665
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
23
30 Nome do Contratado
GASTRO CLINICA ESBERARD SOCIEDADE S
Dados da Execucao/Procedimentos e Exames Realizados
33 Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9- Não Acidentes
36-Dala
37-Hora Inicial
38-Hora Final
Identificacao do(s) Profissional(s) Executante(s)
48-Seq Rel
49-Grau Part
40-Codigo do Procedimento
50-Codigo na Operadora CPF
51-Nome do Profissional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
58-Observacao/Justificativa
50-Total de Procediments (RS)
66 Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
41-Descricao
60-Total de Tasa Alugu (5)
61-Total de Materials (RS)
2- N° Quia no Prestador
305142285
12-Atendimento a RN
N
17-Numero no Conselho
852031
RJ
19-Codigo CBO
225165
20 Assinatura do Profissional Solicitante
34 Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
7-
8-
44-Tec
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Solic.
28-Qt. Autoriz.
1
91 Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
31-Codigo CNES
9999999
45-Fator RedAcres
40-VT-RS
52-Conselho Profissional
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Codge CBO
62- Total de OPME (R$)
63-Total de Medicamentos (R$)
67-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
10-
64-Total de Gases Medicinals (RS)
65-Total Geral (R$)
68 Assinatura do Contratado
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