CASSI
1-Registro ANS
346659
4-Data da Autorizacao
12/11/2025
Dados Beneficiario
8-Numero da Carteira
0010089441000306
Dados do Solicitante
13-Codigo na Operadora
2098054
15- Nome do Profissional Solicitante
3-Numero da Guia Principal
752469222
5-Senha
306432137
21 Carater do Atendimento
Eletiva
22 Data da Solicitacao
12/11/2025 11:06
24-Tabela
22
25-Codigo do Procedimento
40202666
26-Descricao
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data Validade da Senha
7-Numero da Guia Atribuido pela Operadora
752469223
9-Validade da Carteira
10- Nome
ELENICE SANGI DA COSTA
14 Nome do Contratado
ENDOVIEW GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA
23 Indicacao Clinica
16 Conselho Profissional
CRM
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
Dados do Contratado Executante
29- Codigo na Operadora
2098054
30 Nome do Contratado
ENDOVIEW GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA
32-Tipo de Atendimento
23
33- Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9 Não Acidentes
36-Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final
39-Tabele
40-Codigo do Procedimento
41-Descricao
2-No Guia no Prestador
306432137
17 Numero no Conselho
52164457
18-UF
RJ
19- Codigo CBO
225165
34-
- Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
Identificacao do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref
49-Grau Part.
50-Codigo na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1-
3-
4-
Lestiaire Alp
CRAM: 52.9
9
5-
6-
la
2-
58-Observacao / Justificativa
59-Total de Procedimentos (R$)
66-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
42-Qtde.
43-Via
44-Tec
7-
8-
12-Atendimento a RN
N
20- Assinatura do Profissional Solicitante
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Solic.
28-Qt. Autoriz.
1
1
91 Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
31 Codigo CNES
9999999
45-Fator Red/Acresc
46-Valor Total- R$
52-Conselho Profissional
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Codigo CBO
9-
10-
60 Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61-Total de Materiais (R$)
62-Total de OPME (R$)
67 Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
up to
63 Total de Medicamentos (R$)
64-Total de Gases Medicinals (R$)
65-Total Geral (R$)
68 Assinatura do Contratado
VIEW SENDICOS
NEW SERVIÇOS A
ENDOVIEVE
Orizon 2025 - Todos os direitos reservados. (Autorize v. 9.79.00b3233). Página 1 de 1.
OF
ng