amil
1- Registro ANS
326305
3- Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5-Senha
27/10/2025
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
087833029
50 Nome Social
202500631483
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
10 - Nome
ISA BERNARDINA FARINON
Dados do Contratado Solicitante
|12 - Código na Operadora
42288665
14 - Nome do profissional solicitante
Gilberto Daniel Luz
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
42288665
20 - Nome do Hospital/Local Solicitado
6- Data de Validade da Senha
26/12/2025
2 - Nº Guia no Prestador
474065055seq001
8- Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
13 - Nome do contratado
ASM - HOSPITAL SAMARITANO - BOTAFOGO
15- Conselho profissional
6
16 - Número no Conselho
52887633
17 - UF
RJ
18 - Código CBO
225225
ASM - HOSPITAL SAMARITANO - BOTAFOGO
22 Caráter do Atendimento
23 - Tipo de Internação
24-Regime de Internação
1
2
1
25 - Qtde. Diárias Solicitadas
1
N
28- Indicação Clínica
21 - Data sugerida para internação
26/11/2025
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
Paciente sofreu queda da propria altura há 6 meses, evolui com dor em ombro esquerdo. Ao exame físico encontra-se importante restrição do movimento de ombro E, e dor
que não melhora com analgésicos e fisioterapia, com perda de força de elevação de ombro Esquerdo. Na RNM 23/09/2025 apresenta artrose em ombro esquerdo.
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29 CID 10 Principal (Opcional)
30 CID 10 (2) (Opcional)
31 CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
M75
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30717027
36-Descrição
37-Qtde Solic
Artroplastia Escápulo Umeral Com Implante - Tratamento Cirúrgico
1.0
38-Qtde Aut
1.0
2-22
30717132
Pseudartroses E/Ou Osteotomias Da Cintura Escapular - Tratamento
Cirúrgico
1.0
1.0
10
3-22
30717167
Transferências Musculares Ao Nível Do Ombro - Tratamento Cirúrgico
1.0
4-22
30730074
Fasciotomia
1.0
5-22
30731038
Bursectomia - Tratamento Cirúrgico
1.0
6-22
30731208
Tenotomia
1.0
7-22
30732026
Enxerto Osseo
1.0
8-22
31403204
Microneurólise Intraneural Ou Intrafascicular De Um Nervo
1.0
666666
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
10-|
11-
12-
Dados da Autorização
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar
26/11/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
42288665
45 - Observações / Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
43 - Nome do Hospital / Local Autorizado
ASM - HOSPITAL SAMARITANO - BOTAFOGO
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
12
44 - Código CNES
7317530
EEE
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46-Data da Solicitação
10/10/2025
Impresso em 27/10/2025 11:33:07
|47 - Assinatura do Profissional Solicitante
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
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Tiss v4.01.00