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REDE D?OR SÃO LUIZ S.A. (HOSPITAL
(HOSPITAL CAXIAS D?OR)
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
AVENIDA PERIMETRAL BRIGADEIRO LIMA E SILVA
Fone: 24603604
- DUQUE DE CAXIAS /RJ
Data: 04/11/2025
Hora: 14:37
Registro: 5260124
Externo
Leito: EXTER
Clínica: ENDOSCOPIA
Prontuário: 000322768 Convênio: 209/01 BRADESCO OPERAD/NACIONAL APT
Procedimentos Previstos:
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Nome
: ALAN DIAS BASTOS
Telefon
Nome Social:
Nascimento: 02/09/1980
45 anos
Profissão :
Est.Civil:
Sexo: Masculino
Cor:
Ident.: 120839055 CPF: 08821214729
Conjuge :
Natural de:
: RIO DE JANEIRO
Filiação : WANDERLEY DIAS BASTOS e HELENA FERREIRA DA SILVA
Endereço : RUA PROFESSOR COSTA RIBEIRO
Cidade
'
Estado: RJ
N°363
CEP: 21240290
Bairro:
Responssav: ALAN DIAS BASTOS
Ident.Resp: 120839055
Segurado : ALAN DIAS BASTOS
Ident. Seg:
Matrícula: 954590074705009
Tel:
Profiss:
CPF: 088.212.147-29
Telefone:
CPF:
Guia: 5000012606
Validade: 04/11/2025
Senha: JT6TCY1
Prev. Saida:
Intern.: 04/11/2025
Médico: ANA CAROLINA CONSTANTINO MEDINA
Observação: COLONOSCOPIA
DUQUE DE CAXIAS, 04 de Novembro de 2025.
Assinatura do Paciente
Testemunhas:
Recepção: CIBELE.SANTOS
Fone:
Assinatura do Responsável