Guia de Serviço Profissional /
Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT
Operadora de
Planos S/A
1-Registro ANS
421715
4- Data da Autorização
16/09/2025
3-Número da Guia Principal
123938880
5-Senha
JQ874N7
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
954220156698047
9-Validade da Carteira
89-Nome Social
6-Data de Validade da Senha
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
123938880
10 - Nome
CAROLINA SILVA COUTINHO DOS SANTOS
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora
773271
15- Nome do Profissional Solicitante
Carlos José Saboya Sobrinho
-
14 Nome do Contratado
HOSPITAL CAXIAS DOR
16 Conselho Profissional
CRM
17 Número do Conselho
18 - UF
19 - Código CBO
20-Assinatura do Profissional Solicitante
364421
RJ
131 CLINICO GERAL
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
ELETIVO
24 - Tabela
16
22-Data da Solicitação
16/09/2025
25-Código do Procedimento ou Item
40202038
Dados do Contratado Executante
29 - Código na Operadora
23-Indicação Clínica
DRGE E DOR
26 - Descrição
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA C/BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
30-Nome do Contratado
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
Exame
2-N° Guia no Pre
12-Recém Nascido
Não
90-Indicador Cobertura
27 - Qtde. Solic
28 - Qtde. Aut.
31-Código CNES
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34 - Tipo de consulta
35-motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de Atendimento
Ambulatorial
92-Saúde Ocupacional
-
37 Hora Inicial
-
38 Hora Final
39-
40-Código do Procedimento
41 - Descrição
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
Identificação do(s) Profissional (is) Executantes(s)
48 - Seq. Ref
49 - Grau
50 - Código na
51 - Nome do Profissional
57 - Assinatura do Benefeciário ou Responsável
56 - Data de Realização de Procedimentos em Série
58 - Observação / Justificativa
- ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL) MED(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL) FIN(s/acomp)
59-Total de Procedimentos (R$)
60 - Total de Taxas e Aluguéis
66 - Assinatura do Responsável pela Autorização
52-Conselho
42 - Qtde.
43-
44-
45-Fator
46 - Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
53-Número no Conselho
54-UF
55 - Código CBO
64-Total de Gases Medicinais
65-Total Geral (R$)
61-Total de Materiais (R$)
62-Total de OPME (R$)
63-Total de Medicamentos (R$)
67-Assinatura do Benefeciário ou Responsável
68-Assinatura do Contratado
Gerado em: 01/10/2025 15:50
CAROLINA SILVA COUTINHO DOS SANTOS
Nome completo: