amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
04/11/2025
Dades do Beneficiário
8-Número da Carteira
093125298
Dada do solicitante
13-Codigo as operadora
743633
TOKYW870 333
6870333
3-Numero da Guta Principal
5-Senha
EX2025020822801
9-Validade da Carteira
15-Nome do profissional solicitante
Dades da Solicitação/Precedimentos on teas Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
04/11/2025
1
24-Tabela
25-Código de Procedimento ou item assistencial
01-22
40202550
02-
03-LU
04-LU
05-1
Dades do contratado executante
29-Código na Operadora
10540300
Dada de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2-N° Gula no Prestador 478149621seq001
10-Nome
APARECIDA LETICIA OLIVEIRA MOTA DA SILVA
6-Data de Valldade da Senha
03/01/2026
89-Nome Social
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
478149621
14-Nome do Contratado
MONIQUE GUARINO BITENCOURT
16-Conselho profissional
CRM
17 Número no Conselho
977446
18-CF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descrição
23-Indicação Clinica
Polipectomia Do Esôfago, Estômago Ou Duodeno (Independente Do Número De Pólipos)
30-Nome do Contratado
CLINICA NELSON FERNANDO CASTRO
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
02
Dades da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37-Hora inicial
38-Hora final
1-
39-Tabela 40-Código do Procedimento
JL 22
40202550
41 - Descrição
42-Qtde.
43 - Vla
Polipectomia Do Esôfago, Estômago Ou Duodeno 1.0
2-LLLL
a
டப
3-L
4-
5-
பப:டப
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51 Name do profissional
56 - Data de realização de Procedimento em série
01-டபப்பப
02-^\\_\\ .
58-Observação/Justificativa
Pedida: 478149621
59-Total de Procedimentos (RS)
LU.UU
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 04/11/2025 13:39:35
03-
04-
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
ப
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05 LLLLL
06 . Lடபட
61- Total de Materials (RS)
62-Total QPME (R$)
67, Assinatura de Beneficiário ou Responsáve
Pagina: 1 de 1
E
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
9820744
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qrde.Solle.
28-Qrde. Aut
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
45-Fator Red./
46 - Valor Unitário (RS)
Acresc.
U.L
.
பப
J.
U.W
J.
ப
J.
52-Conselho
profissional
53 Número no Conselho
07- டபட
08 LLLL
63-Total de Medicamentos (RS)
09-LLLL
10-
47-Valor total (RS)
பப
لال
54-UF
55-Código CBO
64-Total de Gases medicinais (RS)
65- Total Geral (RS)
68-Assinatura do Contratade
Y/7175
LL
Tiss-v4.01.00