VPP - Validação Prévia de Procedimentos
Solicitação de SP/SADT
Dados da Solicitação
Código na Operadora
100000005323
Nº da Guia
211455428
Senha
Referenciado
HOSPITAL NITEROID OR
N° da Guia Principal
Status
Autorizado
Descrição do Motivo
Dados do Beneficiário (Segurado)
Nome
ALEXSANDER ALVES SANTOS
Plano
CLASSICO
Carteira do Beneficiário
545 88888 0165 9403 0015
Dados do Atendimento
Data do Atendimento
29/09/2025
Procedimentos
N°
1
SulAmérica
Saúde
N° da Guia no Prestador
545 88888 0165 9403
Data da Autorização da VPP
CNES
3594432
Data da Solicitação
29/09/2025
Data de Validade da VPP
Data de Nascimento Sexo
26/06/1980
Masculino
Produto
Recém Nato
Não
545 EMPRESARIAL AMB HOSP C OBST ADAPTADO
Caráter do Atendimento
Eletivo
Cobertura Especial
Código
Descrição
64602540
COLONOSCOPIA COM POLIPECTOMIA COM
OU SEM BIOPSIA
Qt. Qt.
Solic. Aut.
01 01
Motivo da Negativa
Itens Assistencias
Mensagens ao Prestador
Prestador:
⚫É obrigatório confirmar a elegibilidade do segurado no dia da realização do serviço, mesmo se este
documento estiver dentro do prazo de validade.
•Serviços ambulatoriais validados previamente estarão sujeitos a nova análise em Auditoria técnica e contas
médicas, incluindo prorrogaçoes, re-execuções, multiplicidades, distorções, complementos e todas as
avaliações necessárias.
Procedimentos por robótica não constam no Rol da ANS, portanto não possuem cobertura.
Internações, procedimentos, materiais, medicamentos e pacotes também estarão sujeitos à validação
técnica pela Auditoria Médica. Anexar transcrição cirúrgica e anatomopatológico, se houver.
Emitido em: 29/09/2025 17:27:24
006246
Registro Civil: Alexsander Alves Santos
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SulAmérica Saúde
Digitalizado com CamScanner
NITERÓIDOR
HOSPITAL
H218576
Sexo: Masculino
Nome Social:
Dt Nascimento: 26/06/1980
Idade: 45a 3m 3d
CPF:086.538.767-23
Tipo Atend.:
Prontuário:
DtHr Admissão:29/09/2025 15:30
Registro:H218576
EXTER
000108677
Matrícula: 54588888016594030015
Convênio/Plano:Sul America / 563 Classico Empresarial
Setor:HNN-ENDOSCOPIA/COLONOSCOPIA EX
DESCRIÇÃO CIRÚRGICA
INFORMAÇÕES INICIAIS
Tipo de cirurgia:
Data inicial do procedimento:
Data final do procedimento:
Diagnóstico pós-operatório:
ELETIVA
29/09/2025
29/09/2025
Hora de início do procedimento:
16:30
Hora de término do procedimento: 17:00
PROCEDIMENTOS REALIZADOS
Tipo
Código
Procedimento
PRINCIPAL 40201082
SECUNDÁRIO 40202542
CIRURGIÃO
CRM
COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
POLIPECTOMIA DE COLON (INDEPENDENTE DO NUMERO DE POLIPOS)
EQUIPE PRESENTE NO ATO OPERATÓRIO
THAMARA MOREIRA DE ALMEIDA
Thamaraeida
Gastroentogista
1070754 - RJ
CRM 52-107075-4/RQE 37096
ANESTESISTA
PAULO OTAVIO DE PAULA RAVAGLIA GEDEON
CRM
1085611 RJ
Dr. Paulo Otávio Gedeon
Anestesiologista
CRM 52-0108561-1
DESCRIÇÃO CIRÚRGICA
1. Diverticulose pancolônica - Classificação DICA 2
2. Pólipos sésseis de cólon sigmoide - Paris 0-Is (ressecados)
MATERIAIS UTILIZADOS (OPME
Quantidade
1
1