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AnexoOperadora-555efd...
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one
1-Registro ANS
355097
3-Número da Guia Principal
4-Data da Autorização 5-Senha
17/10/2025
Dados do Beneficiário
202500614381
7-Número da Carteira
078964792
50-Nome Social
10-Nome
SONIA DE SOUZA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
11138228
14-Nome do profissional solicitante
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Validade da Senha
16/12/2025
OK
2-No Guia no Prestador
475299183seq001
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
ИИ |
N
13-Nome do contratado
GABRIEL GATTO GONZALEZ
15-Conselho profissional
6
16-Número no Conselho
52932949
17-UF
RJ
18-Código CBO
225225
19-Código na Operadora/CNPJ
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
38578581
ASM-HOSPITAL SAMARITANO - BARRA DA TIJUCA
21-Data sugerida para internação
27/10/2025
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
1
2
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
10
N
28-Indicação Clinica
Solicitacao de autorizacao
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
29-CID 10 Principal (Opcional)
L
30-CID 10 (2) (Opcional)
L
31-CID 10 (3) (Opcional)
படப
32-CID 10 (4) (Opcional)
L
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
|2 - |||
|3- |||
35-Código
30101522
Procedimento ou Item Assistencial
36-Descrição
4-
L
5-
L
6-
7-
8-
9-L
10-
11-
12-
T
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
27/10/2025
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
38578581
45-Observações/Justificativa
Pedido: 475299183 Solicitacao de autorizacao
46-Data da Solicitação
17/10/2025
Impresso em 03/11/2025 13:35:37
Extensos Ferimentos, Cicatrizes Ou Tumores - Excisão E Retalhos
Cutâneos Da Região
40-Otde. Diarias Autorizadas
43- Nome do Hospital/Local Autorizado
ASM-HOSPITAL SAMARITANO - BARRA DA TIJUCA
37-Qtde Solic
1.0
38-Qide Aut
1.0
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
LL
LLL
LL
L
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
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Tiss - v4.01.00
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