amil
1 - Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
25/10/2025
Dados do Beneficiáriu
3-Número da Guia Principal
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2-N° Guia no Prestador 476597036seq001
13/11
15:00
5-Senha
EX2025020135563
8-Número da Carteira
9-Valldade da Carteira
094337933
Dados do solicitante
13-Código na operadora
64081753
15-Nome da profissional solicitante
ALINE VALES WHATELY
Dados da Solicitação/Precedinientos ou Tiene Assistencials Solicitadas
10-Name
ADRIELE BEZERRA CANDIDO
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
14-Nome do Contratado
16-Canselho profissional
CRM
6- Data de Validade da Senha
24/12/2025
17- Número no Conselho
732680
89-Name Social
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
476597036
18-UF
RJ
19 - Código CBO
225250
20- Assinatura do Profissional Solicitante
PACIENT COM ESTENOSE DE OI, NÃO CONSEGUIU REALIZAR EM MEIO AMBULATORIAL
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomectomia, Polipectomia. Metroplastia, Endometrectomia E Ressecção De Sinéquias
22-Data da Salleltação
25/10/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
31303188
26- Descrição
21-Caráter do Atendimiente
1
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-
05-L
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
64081753
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
23 - Indicação Clínica
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
30-Nome do Contratado
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90 - Indicador de Cobertura Especial
31 - Código CNES
9682554
91 - Regime de atendimento
12- Atendimento a RN
N
53-Número no Conselho
5200607790
5200607790
27-Qude.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
54-UF
55 - Código CBO
RJ
RJ
37 - Hora inicial
38-Hora final
a
39-Tahela 40-Código do Procedimiento
22
31303188
41 - Descrição
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomect
42 - Qtde.
1.0
43-Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46 - Valor Unitário (R$)
47-Valor total (R$)
a
ப:LபL
a : L
LU: UJ
LJ:
a
:L
L
J.J
பபப
a :
LU
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
51-Nome do profissional
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
52 - Conselho
profissional
6
6
T
68-Assinatura do Contratado
Tiss v4.01.00
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LLL
02-LL
03-
04-
58- Observação Justificativa
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-L.
06 - /_____//\
07 L/
08 L
Pedido: 476597036 Lembramos que todo pedido pode passar par análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada,
confirme o atendimento com o token.
59-Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
62- Total OPME (RS)
09-
10-L
podendo impaclar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
63- Total de Medicamentos (RS)
64- Total de Gases medicinais (R$)
65-Total Geral (RS)
36-Data
1-LVL
2-LL
3-VL
4-
5-/
Identificação da(s) Profissionalis) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
0
50-Código na Operadora/CPF
64081753
64081753
LL
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 25/10/2025 12:06:58
67 Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Médico Cirugião
Carimbo e Assinatura
Página: 1 de 1
TOTAL:
mi
SÍMBOLOS
ESPONT
ASSIST
CONTRO
DIURESE
AGENTES
DOMMONIA
FENTANIL
PROPOFOL
So ma
12
Hora
inicio
anestesia:
Hora de término da anestesia:
Hora de término do procedimento:
Hora do início do procedimento:
16h
16:30h
Médico Anestesista
Carimbo e Assinatura
母
DOSES
TÉCNICA
1502
SEDACAS
LÍQUIDOS
Tempo de Anestesia:
Soro Glicosado 5%
Soro Fisiológico 0,9%
до
mi
ml
h
min
CRM 5271610-3
Anestesiologia
BRUNO RANGEL
$180
160
140
120
ANOTAÇÕES
monitoriza55 + O2
sete aldute so
200
Data
Paciente 3/11/25
ADRIELE
1/12/88
Data de Nascimento:
AGENTES
LÍQUIDOS
VENOSOS
NQ
0
O² nasal
MSD
MS
226
SP
PA
PA
SAT
पी
ـطـ
G
املاک
BEZERNAs
Procedimento:
Convênio:
FILMA DE ANESTESIA
HISPERO
Amn
CANDIDO
MONITORIZAÇÃO = PANI, OXIMETRO E CARDIOSCÓPIO