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2-No Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1 - Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
16/10/2025
3-Número da Guia Atribuido pela Operadora
124678913
5-Senha
J7GT3D0
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
774166004456000
50 Nome Social
10- Nome
VALERIA CASTRO FARIAS DE MELLO
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
421910
13- Nome do Contratado
HOSPITAL SAO LUCAS
14- Nome do Profissional Solicitante
HENRIQUE PONTES FERRAZ
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
421910
22-Caráter do
23-Tipo de
ELETIVO
2
6- Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
Não
15 Conselho Profissional
CRM
16- Número do Conselho
52865036
17-UF
RJ
18- Código CBO
289 MEDICO CIRURGIAO
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL SAO LUCAS
21-Data Sugerida para Internação (Real)
03/11/2025
24-Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25-Qtde. Diárias
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
0
28- Indicação Clínica
DN: DC: DA: ; : ; P:; GR:; A:; UTI: N; RV: N; OBS: HM HOSPITAL-
29 CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 Tabela
16
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
30101522
Dados de Autorização
39- Data Provável da Admissão
03/11/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
FERIMENTOS, CICAT OU TUMORES - EXCE RET CUT DA REG
40-Qtde. Diárias Autorizadas
0
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43 Nome do Hospital/Local Autorizado
45 Observação / Justificativa
-ADM(PL. EMPRESARIAL - REDE IDEAL I(190)) MED(CONFORME RELATÓRIO MÉDICO.
FIN(s/acomp)
37 Qtde. Solic.
38 Qtde. Aut.
44 Código CNES
- SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.)
46-Data da Solicitação
02/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 17/10/2025 09:50