Hospital
DO São
Lucas
Copacabana Responsável Técnico - Dr. José Armando Zampar Cortez - CRM: 52.128043-0
ACIENTE: 3637382 SOLANGE PASTANA DE GOES
ATENDIMENTO: 8027872 Internacao CC-14
RESPONSÁVEL: SOLANGE PASTANA DE GOES
MÉDICO:
CONVÊNIO:
JOSE LEONARDO ROCHA DE FARIA
BRADESCO SAUDE
AVISO CIRURGIA 616330
DATA:
HORA:
23/10/2025
11:30
IMP. POR: 3RRJ2SV093ANA
DT. NASC: 12/05/1972 53Anos SEXO: Fem.
DATA/HORA:
23/10/2025 11:30:18
ESPECIALIDADE: ORTOPEDIA/TRAUMATOLOG
BR TOP EMPRESARIAL APT
881678000019012
PLANO:
MATRICULA:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PROCEDIMENTOS MÉDICOS INVASIVO-CIRÚRGICOS
Desta forma, diante da compreensão do alcance dos benefícios, riscos, alternativas e pleno conhecimento do inteiro teor deste termo,
AUTORIZO a realização do procedimento cirúrgico proposto. Afirmo ainda que o presente termo integrará o prontuário médico, na hipótese
de realização do procedimento/tratamento durante a internação hospitalar.
Local e data
Preenchimento Obrigatório pelo Paciente ou Representante legal
Nome legível: × SOLANGE DASHAND IT LOS Assinatura:
CPF:
022412747-04
au de Parentesco ou vínculo:
(obrigatório nos casos de representação):
Preenchimento Obrigatório pelo Médico
2
又
Joly L
Telefone: (21) 997627646
Expliquei o procedimento ao qual o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente ou seu representante legal, sobre os benefícios.
riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas por eles. De acordo com
representante legal, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
seu
Revogação:
Paciente ou representante legal
rtopedia
Cirurgia &
CRM RJ: 5286002-6
Dr. José Leonardo Roch
CRM MG-62627
/20
às
horas e
minutos.
Dr. Victor R
Sirurgia do Joetno-58
OX: 18892 ROE 4822
S2/110835-2
7 e carimbo do médico
ว
RIO DE JANEIRO - RJ
TRAV. FREDERICO PAMPLONA, 32 - CEP: 22061080 - BAIRRO: COPACABANA
FONE: 21-2545-4000
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