GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNOSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
6- Data de Validade da Senha
11/01/2026
89-Nome Social
2-No Guia no Prestador 479623057seq001
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
479623057
14 - Nome do Contratado
ALINE VALES WHATELY
16-Conselho profissional
CRM
17- Número no Conselho
732680
18 - UF
RJ
19 - Código CBO
225250
10 - Nome
PAOLA DE LUCAS BARBOSA
amil
fácil
1 - Registro ANS
355097
4- Data da Autorização
12/11/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
086793701
Dados do solicitante
13 - Código na operadora
314662
回
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025021475024
9 - Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
12/11/2025
24 - Tabela
01-22
02-
03-1
04-
05-
25-Código do Procedimento ou item assistencial
31303293
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
64081753
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
26 - Descrição
23-Indicação Clínica
CONTRACEPÇÃO
Implante De Dispositivo Intra-Uterino (Diu) Hormonal
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
20 - Assinatura do Profissional Solicitante
12 - Atendimento a RN
N
90 - Indicador de Cobertura Especial
27 - Qtde.Solic.
28- Qtde.Aut.
1.0
1.0
31-Código CNES
9682554
91-Regime de atendimento
52 - Conselho
profissional
92 - Saúde Ocupacional
53 - Número no Conselho
54-UF
55 - Código CBO
37 Hora inicial
38 Hora final
a
39- Tabela 40 - Código do Procedimento
22
31303293
41 - Descrição
42 - Qtde.
43 - Via
44 - Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46 - Valor Unitário (RS)
47 Valor total (RS)
Implante De Dispositivo Intra-Uterino (Diu) H
1.0
a
a
a
LLI: LLI
a
CCCCL
CCCC9
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
30-Nome do Contratado
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
49-Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
51 - Nome do profissional
36 - Data
1 -
2-
3-
4-LV LLL
5-LI
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
56 - Data de realização de Procedimento em série
01-
03
04 -
L
L
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-L
06 -
62- Total OPME (RS)
59-Total de Procedimentos (RS)
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materiais (RS)
ידוד
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Impresso em 12/11/2025 18:07:37
58- Observação / Justificativa
Pedida: 479623057
07-1
08 |
63- Total de Medicamentos (R$)
Página: 1 de 1
09-
10-
64-Total de Gases medicinais (R$)
65- Total Geral (RS)
68- Assinatura do Contratado
RESP
ASPIR
TEMP
ESPUNT
ESPONT
ASSIST
CONTRO
SÍMBOLOS
DIURESE
AGENTES
begeb
VO
Donnond
FENTANIL
PROPOFOC
10
DOSES
Tor
So my
TOTAL:
ml
Hora de término da anestesia:
Hora do início da anestesia:
Hora do início do procedimento:
Hora de término do procedimento:
9:30人
to h
Médico Cirugião
Carimbo e Assinatura
Tempo de Anestesia:
Soro Glicosado 5%
Soro Fisiológico 0,9%
SecAss
LÍQUIDOS
mi
mi
4
min
TÉCNICA
180
160
140
120
100
Tiss v4.01.00
AGENTES
Data
Paciente:
Data de Nascimento: 3/9/86
13/4/25
DBN
0
MAD
O² nasal
VENOSOS
LÍQUIDOS
G
MS
V
99
96
PA
SAT
200
Motorists
veus chise 226.
30+
Alts secret to
CRM: 5271610-3
Anestesiologia
BRUNO RANGEL
Médico Anestesista
Carimbo e Assinatura
ANOTAÇÕES
226
Procedimento:
FILMA DE ANESTESIA
HISTEROS COPIA
And
PAOLA DE
Convênio:
MONITORIZAÇÃO = PANI, OXIMETRO E CARDIOSCÓPIO
LUCAS
Banos 4