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REDE FOR
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO:
CIRURGIA/PROCEDIMENTO PROPOSTO:
PLANEJAMENTO ANESTÉSICO
ANALGESIA PÓS OPERATÓRIA PROPOSTA:
JOCINEI COELHO GOMES
NSocial
Nasc 10/06/1983 Idade: 42a5m
Filiatag EDINALVA COELHO GORS
Ent: 11/11/2025 Hora. :17:03
BRADESCO SEGUR/NACIONAL
Pront. 000248375
H953568
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
INFORMAÇÕES GERAIS
Vasectomia
TÉCNICA PROPOSTA:
TÉCNICA ALTERNATIVA:
Sedação
Sexo: M
Leito 1309
Endovenosa ☐ Oral Bloqueio do Neuroeixo ☐ PCA ☐ Não se aplica
SUGESTÃO PARA ANALGESIA:
VO OU
s de
idas
, em
oram
me o
ASA: □ I DIV OV OVI
Emergência? Sim Não
AVALIAÇÕES
MALLAMPATI:
História de via aérea difícil?
PREVISTA NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO (RISCO DE PERDA DE SANGUE)? + Não
Se SIM, reserva de sangue realizada? Sim Não realizar antes do procedimento!
HISTÓRICO DE NÁUSEAS E VÔMITOS NO PÓS OPERATÓRIO?
□ Sim ✓ Não
ALERGIAS? Não Sim, qual?
USO DE MEDICAMENTOS? □ Sim Não
Hipoglicemiantes □ Anticoagulantes
Anticonvulsivantes
Outros:
□ Antidepressivos
Antiagregantes
Antihipertensivos
Toll Ov
Sim Não
Sim
HISTÓRICO FAMILIAR PROBLEMAS ANESTÉSICOS?
☐ Sim ✓ Não
Cirurgia/Anestesia prévia? Não □ Sim, qual?
HÁBITOS SOCIAIS? □ Sim ☐ Não ☐ Não se aplica
Tabaco:
□ Outros
cigarros/dia
□ Álcool
Cos
៖
seu
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EXAME FÍSICO
CARDIOCIRCULATÓRIO:
SEM ALTERAÇÕES
Hipertensão arterial
Angina/Coronariopatia
IAM prévio
ICC
Arritmia
Valvulopatia
Aneurisma de Aorta
TVP/Embolia Pulmonar
Outros:
NEUROLÓGICO:
GASTROINTESTINAL/HEPÁTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Refluxo Gastro-esofágico
Gastrite/Úlcera péptica
Hérnia de Hiato
Obstrução Intestinal
Hepatite
Icterícia
Cirrose Hepática
Outros:
HEMATOLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Anemia
Plaquetopenia
Coagulopatia
Transfusão Prévia
INFECCIOSO:
NÃO SE APLICA
HIV
Outros:
Outros:
GRAVIDEZ:
□ NÃO SE APLICA
□ Negativo
Positivo
CÂNCER:
NÃO SE APLICA
Local:
□ Drogas
apla
SEM ALTERAÇÕES
Convulsões
tido
Cefaleia
□ AVC
Lesão Medular
Dormência/fraqueza muscular
PIC
Demência/Doença Psiquiátrica
Outros:
RESPIRATÓRIO:
SEM ALTERAÇÕES
Derrame Pleural
Congestão pulmonar
Dependência 02
IVAS/Pneumonia recente
Expectoração
Apneia do Sono
DPOC
Asma/Bronquite
Tuberculose prévia
Outros:
Idade Gestacional:
RENAL:
SEM ALTERAÇÕES
Doença Renal Crônica
Insuficiência Renal Aguda
Diálise
Outros:
ENDOCRINO:
SEM ALTERAÇÕES
Diabetes-Tipo:_
Patologias da Tireóide
Dislipidemia
Obesidade
Outros:
Quimioterapia
□ Radioterapia
MUSCULO ESQUELÉTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Dor lombar
Atrofia muscular
Artrite
Outros:
Outros:
Peso:
kg PA:
FC:
FR:
T(°C):
SPO2:
SINAIS
VITAIS:
Altura:
DOR:
□EVA
DENV
□PAINAD
EXAMES
Onão se
aplica
Hb:
Na:
Ht:
K:
Plaq:
BPS
Glicemia:
Imagens:
Niterói
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11
ឃ
Hora:
brielslologist:
Medico
CRM 52.113179-6
Carimbo/Rúbrica do Anestesista