GLÓRIA DOR
HOSPITAL
FONE: 3262-2000
RUA SANTO AMARO - 80 - GLÓRIA - RIO DE JANEIRO / RJ
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Registro:
1221479
Prontuário:
000219585
INTERNO
Leito:
ESP37
Convênio: SUL AMERICA/ 545-EXATO
CIRURGIA COLUNA VIA ENDOSCOPICA
Procedimentos Previstos: 30715059
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Clínica:
CIRURGIA GERAL
DATA:
HORA:
11/11/2025
10:53:34
Nome
:
ADRIANO LOPES DE MEDEIROS MARIA
Celular:
21968585183
Nome Social:
Profissão
:
CAPITAO DE MAR E GUERRA
Natural de :
Endereço :
Cidade
ESTRADA DOS TRES RIOS, 1395
:
RIO DE JANEIRO
5221358
Est.Civil: CASADO
Estado: RJ
Nascimento: 22/05/1974 51a 5m 20 Sexo:
Ident.:
CPF:
Telefone:
21993273510
MASCULINO
Cor: BRANCA
02348184761
Bairro:
CEP:
FREGUESIA (JACAREPAGUA)
Filiação
:
Responsav:
JORGE BELIZÁRIO DE MEDEIROS MARIA e VERA LUCIA LOPES DE MEDEIROS MARIA Conjuge :
ADRIANO LOPES DE MEDEIROS MARIA
Ident. Resp :
5221358
CPF:
Telefone: (21)99327-3510
023.481.847-61
22745004
VIVIANE ALVES MIATO
Grau Parentesco :
Segurado :
Ident. Seg :
Matrícula :
ADRIANO LOPES DE MEDEIROS MARIA
5221358
54588888018285920012
Guia:
Telefone: 21993273510
CPF:
023.481.847-61
00271924
Validade:
11/11/2025
Senha:
5048226201
Intern.
:
11/11/2025
Médico: FELIPE MOREIRA FERNANDES
Prev.Saída: 12/11/2025
Observação: aut 1 diaria // com acomp cortesia // sem ref // acomod enfermaria
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
praticando os preços da tabela própria.
80 043/90210