amil
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
1 - Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
29/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
317049429
Dados de solicitante
13-Código na operadors
321098
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Guis Principal
5-Senha
EX2025020408742
9-Validade da Carteira
LULL
Dados da Solicitação/Procedimentos on Itens Asistenciais Solicitades
LLLL
14-Nome do Contratado
10-Name
LEONIDAS SILVA ALMEIDA JUNIOR
MARCUS VINICIUS DE SOUZA LOPES
6-Data de Validade da Senha
28/12/2025
89-Name Social
2-N° Guia no Prestador 477230995seg001
7-Número da Guis Atribuido pela Operaders
477230995
16-Conselho profissional
CRM
17-Namere no Conselho
797073
18-LF
RJ
19-Código CBO
225320
28-Auimaturs de Profitinal Solicitante
21-Caráter de Atendimento
22-Data da Solicitação
29/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Código de Procedimento on item assistencial
40202666
26-Descrição
23-Indicaçãs Clinics
Solicitacao de autorizacao
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
02-டப
03-LU
04-L
ப
05-LLLL
Dados de contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados de Atradimente
32-Tipo de Atradimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Dats
1-டபடப
2-M
3-LUVIUI
4-nuu
5-LLLLL
30-Nome do Contratade
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipe de Consulta
ப
35-Motivo de Encerramento de Atradimento
ப
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendi
12-Atradimento a RN
N
1.0
1.0
acional
45- Faine Red.!
37-Hora inicial
பட
38-Hora final 39-Tabela 40-Código de Procedimente
a22
40202666
41-Descrição
42-Qtde.
43-Via
44-Tec
46-Valor Unitario (RS)
47-Valor total (BS)
Acresc
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
1.0
பப
aLL
LL
பட
aL
LUL
பட
aடபட
a U
LL
ココココ
பப
ULU
பய
பய
LU
Identificação do(s) Profissionalis) Executante(s)
48-Seq Ref.
E
49-Gran part
50-Código aa Operadora CPF
ULL
பட
LLLL
de Procedimento em série
51-Nome de praflasional
03 .டTட
57-Assinatura de Beneficiário ou Responsável
05-பட்ட
04-
06-
autorizacao
61-Total de Materials (RS)
-Total de Taxas e aluguéis (RS)
42-Total OPME (RS)
67-Assinatura de Beneficiário ou Responsáve
མི་ད
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52-Conselhe
profesional
53-Nimero e Conselhe
ப
LL
LL
LL
பப
54-UF
55-Cádiga CBO
LLLL
LLL
LLLL
LLLLL
LLLLLL
07-LLLLLLL
08-MLL.
Total de Medicamcales (RS)
LULU
Total de Li
09-LULUIL
ப.
10-LLLL.
Shiva Cruz
-Auinatura do Congala
Gastroenterologe
Endoscopia Digestiva
RM 52.0116260 RROF STO
Tocal Geral (RS)
Tiss-v4.01.00