OMIA
OLÓGICA
Nome Completo:_
REDE DOR
PREENCHER QUANDO NÃO HOUVER ETIQUETA
Nome Social:
Data de Nascimento:
Convênio:
RAFAELLE VITORIA NUNES DE MOURA
NSocial:
Naso... : 14/03/2010
Pront..:000128136
Con/Pla: BRADESCO SEGUR/NACIONA
Intern. : 01/11/2025 -14:27
Matric.:774109015334022
REQUISIÇÃO DE EXAMES - EDA
COLAR ETIQUETA DO LABORATÓRIO
Idade: 15a7m21c
Sexo: F
Feminino ☐ Outros
Data da Coleta: __
Lt:UT307
Hora da Coleta:
Atendimento:
5253604
Registro
EXAME SOLICITADO
* Anatom
✓ Anatomopatológico
Teste para pesquisa de H. Pylori
Imuno-histoquímica, se necessário, para complementação diagnóstica
☐ Hibridização molecular in situ, se necessário, para complementação diagnóstica
☐ Outros, especificar:
Biópsia
Proximal
*
Esôfago
☑ Médio
☑ Distal
Transição Esôfago-gástrica
MATERIAL ENCAMINHADO
Produto de polipectomia
Esôfago
Produto de mucosectomia
Proximal
Médio
Distal
☐ Esôfago
☐ Proximal
Médio
☐ Distal
☐ Transição Esôfago-gástrica
☐ Transição Esôfago-gástrica
07
☑
Cardia
Fundo Gástrico
Corpo Gástrico
☑ Antro Gástrico
Duodeno (Porção:
29
Cardia
Cardia
Fundo Gástrico
Fundo Gástrico
☐ Corpo Gástrico
Corpo Gástrico
☐ Antro Gástrico
Antro Gástrico
Duodeno (Porção:
Duodeno (Porção:
✓ Biópsia, outra. Especificar: Bulbo duodenal
Dados clínicos:
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
Hemongria Digestive
QUANTIDADE DE FRASCOS:
Hipótese Diagnóstica:
DII?
INFORMAÇÕES MÉDICAS
Médico solicitante:
Enfermagem:
E-mail para recebimento do laudo:
04 NOV 2025
Ana Carolina Medina
KM 52 0114250-0
Endoscopia Digestiva
CRM:
1ª Via Prontuário - 2ª Via Laboratório - 3ª Via Faturamento.