Bradesco
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2-N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1- Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
06/06/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
119403490
5- Senha
JJKX680
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
773554032190029
50 Nome Social
10- Nome
NATALIA NUNES DE SOUSA
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
170313
13 Nome do Contratado
HOSPITAL DR.BEDA
14-Nome do Profissional Solicitante
Rosimeri de Sa Barreto
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
Não
15- Conselho Profissional
CRM
16 - Número do Conselho
681520
17-UF
RJ
18-Código CBO
308 MEDICO
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
170313
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DR.BEDA
21 - Data Sugerida para Internação (Real)
1/2025
22 Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
-
2
24 Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25 Qtde. Diárias
0
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
28- Indicação Clínica
DN: ; DC: ; DA: ; I: ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: SEGUE EM ANEXO.
29 CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
35-Código do Procedimento ou 36 - Descrição
Item Assistencial
31303293
IMPLANTE DISPOSITIVO INTRAUTERINO DIU HORMONAL
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
27/05/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
40-Qtde. Diárias Autorizadas
0
-
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
-
41 Tipo da Acomodação Autorizada
ENFERMARIA
45 - Observação | Justificativa
- ADM(REDE NACIONAL (0) PL. EMPRESARIAL) MED( SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(s/acomp)
37 Qtde. Solic.
38 Qtde. Aut.
44- Código CNES
46-Data da Solicitação
26/05/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 07/11/2025 16:54