Bradesco
Seguros
Guia de Solicitação De Prorrogação
de Internação ou Complementação
do Tratamento
1 Registro ANS
005711
3- Número da Guia de Solicitação de Internação
126164015
5- Senha
JTGKSX3
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
775467001821001
Dados do Contratado Solicitante
9- Código da Operadora
462616
11 Nome do Profissional Solicitante
Diego Töebe Miranda
Dados de Internação
16 Qtde. Diária Adicionais Solicitadas
3
18 Indicação Clínica
4- Data da Autorização
07/11/2025
6- Número da Guia Atribuído pela Operadora
126164015
8 - Nome
DOUGLAS DI CARLO COSTA FONSECA
2 - N° Guia no Prestador
10 Nome do Contratado
HOSPITAL CASA SAO BERNARDO
12 Conselho
CRM
13 Número no Conselho
986127
14 - UF
RJ
15 Código CBO
63 MEDICO
-
17 Tipo da Acomodação Solicitada
DN: 01/01/1980; DC: 31/10/2025; DA: ; I: 45; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: solicito autorização pós para procedimeto realizado em carater de urgencia no dia 31/10 +03 diarias de enfermaria no periodo
de 29/10 á 01/11 para paciente de alta em 01/11/2025
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais Solicitados
19 - Tabela
20 - Código do Procedimento ou
Item Assistencial
21 - Descrição
16
10102019
16
31102077
16
31102220
16
31102360
16
31102565
Dados de Autorização
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
COLOCACAO URETEROSCOPICA DE DUPLO J - UNILATERAL
RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER - UNILAT
URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL A LASER UNILAT
URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA UNILATERAL A LASER
24 Qtde. Diárias Adicionais Autorizadas
3
25 Tipo da Acomodação Autorizada
ENFERMARIA
26 Justificativa da Operadora
27 - Observação / Justificativa
CONTROLE AMBULATORIAL
22 - Qtde. Solic.
23 Qtde. Aut.
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
28 Data da solicitação
29 Assinatura do Profissional Solicitante
30 Assinatura do Responsável pela Autorização
06/11/2025
Gerado em: 12/11/2025 11:27