amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
03/11/2025
Dados do Beneficiário
8-Numero da Carteira
889182655
Dados do solicitante
13-Código na operadora
3-Namere da Guiz Principal
LLLLLL
164995
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
J9/12/05
2-No Guia no Prestador 477915140seq001
5-Senha
EX2025020724435
9-Validade da Cartelra
11030409
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos on Itens Assistencials Solicitades
14-Nome do Contratado
EDIR PORTO JUNIOR
22-Data da Solicitação
03/11/2025
25-Código de Procedimento ou item assistencial
26-Descrição
202615
21-Caráter do Atendimento
1
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadore
10540300
10-Nome
GABRIELLE DE OLIVEIRA SILVA
6-Data de Validade da Senha
02/01/2026
89-Nome Social
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
477915140
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
52841638
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clinica
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Nome do Contratado
CLINICA NELSON FERNANDO CASTRO
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
9820744
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solle.
28-Qrde.Aut
1.0
1.0
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
45-Fator Red./
36-Data
37-Hora inicial
1-mn
✓
2-ШИ
LL
பப
3-L
பப
4-
ப
38 - Hora final
பபப
பபப
aப:பட
39-Tabela 40-Código do Procedimento
a 22
40202615
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
42-Qtde.
1.0
43-Vla
44-Tec.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
Acrese.
பப
ப
பப
படப
படப
ப
U.UU
5-
✓
a LUL
U.W
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01-.
02-11.
58-Observação/Justificativa
Pedido: 477915140
59- Total de Procedimentos (RS)
03-
51-Nome do profissional
04-U.
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05 -
/UL\\II
06 - LL/LLIIII .
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
07-LLLL
08-LLLLMLLLI.
63- Total de Medicamentos (R$)
LUUU
60 Total de Taxas e aluguéis (RS)
UJJ.UU
61-Total de Materiais (R$)
62-Total OPME (RS)
JUU
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 03/11/2025 13:25:14
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
04/11/25 Gabrielle de D. Selvis
Página: 1 de 1
09-LLL
10-LLLLLLLL.
64-Total de Gases medicinais (R$)
6 Total Geral (RS)
LILI
LL
68 Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00