CASSI
-Regro ANS
346659
4-Data da Autorizacao
13/11/2025
Dados Beneficiario
8-Numero da Carteira
1101701003880004
Dados do Solicitante
13-Codigo na Operadora
94413665
15- Nome do Profissional Solicitante
3-Numero da Guia Principal
752654691
5-Senha
306541445
Dados de Solicitacao/Procedimentos e Exames Solicitados
21 Carater do Atendimento
Eletiva
22 Data da Solicitacao
13/11/2025 10:01
24-Tabela
22
25-Codigo do Procedimento
40202666
Dados do Contratado Executants
29- Codigo na Operadora
94413665
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
23
26-Descricao
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data Validade da Senha
7-Numero da Guia Atribuido pela Operadora
752654692
9-Validade da Carteira
10 - Nome
ROSE MARIE BLACKMAN SPHAIER
14 Nome do Contratado
GASTRO CLINICA ESBERARD SOCIEDADE S
23-Indicacao Clinica
16-Conselho Profissional
CRM
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
30 Nome do Contratado
GASTRO CLINICA ESBERARD SOCIEDADE S
Dados da Execucao/Procedimentos Exames Realizados
36-Data
37-Hora Inic
33-Hora Final
Identificacao do(s) Profissional (is) Executante(s)
40-Seq Ref
49-Grau Part
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9- Não Acidentes
3D-Tabela
40-Codigo do Procedimento
50-Codigo na Operadora.CPF
51-Nome do Profesional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1-
2-
58-Observacao/Justificativa
5B-Total do Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
3-
4-
41-Descricao
2- No Guia no Prestador
306541445
12-Atendimento a RN
N
17 Numero no Conselho
849880
18-UF
RJ
19-Codigo CBO
225165
20 Assinatura do Profissional Solicitante
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
5-
6-
42-Qtde.
43-Vla
44-Tuc
7-
8-
90 Indicador de Cobertura Especial
27-Qt Solic.
1
28-Qt. Autoriz.
1
91-Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
31-Codigo CNES
9999999
45-Faker Ruck Acresc
48-Valor Total R$
52-Conselho Profissional
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Codigo CBO
61-Total no Materiais (R$)
62- Total de OPME !RS)
60-Total de Taxas e Aluguails (R$)
53 Total de kledicamentos (R$)
67 Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
9-
க்
10-
64-Total de Gasaa Medicinais (R$)
65-Total Geral (R$)
68 Assinatura do Contratado
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