2- COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
DO CHN
LA SALE
FICHA DE ATENDIMENTO
Atendimento
RZANONI
DADOS DO PACIENTE
Nome:
JULIANA FERREIRA PACHECO
Nascimento:
25/07/1983
Naturalidade:
Pai:
IRAM PACHECO
CNS:.
RG:
134025071
Tipo Registro:
Profissão:
Endereço:
ESTRADA DOS MENEZES
Cidade:
SAO GONCALO
Convênio: SUL AMERICA 545 EMPRESARIAL APT
Matricula: 1660389
Nacionalidade: BRASILEIRA
Mãe:
Religião:
CPF:
NILCEA FERREIRA DA SILVA
Cor: NAO INFORMADO
10427265746
Estado Civil:
Número:
SOLTEIRO
Conjuge:
400 APT 1004 BL Bairro: ALCANTARA
24451230
Telefone:
985165565
Telefone:
985165565
CEP:
Responsável: VOCTOR BATISTA SILVA PACHECO ESPOSO (A)
Observações: ACOMODAÇÃO: QUARTO // ACOMPANHANTE: SIM // REFEIÇÃO: NÃO
DIÁRIAS: 1 // PROCEDIMENTOS: 31309020
REGULAMENTADO: SIM // CONFORME: VPP
SENHA: 5048725151 // GIUIA: 214691182
DIAGNÓSTICO: AMIU
MÉDICO ASSISTENTE: AROLDO (NÃO SOUBE INFORMAR SOBRENOME)
FAMILIAR ANCORA: VICTOR (21) 986063897 (ESPOSO)
*MÉDICO AUDITOR DÉBORA
**567 ESPECIAL 100**
DADOS DA INTERNAÇÃO
Unidade de Internação: UI GERAL - UN 1-6 ANDAR P2
Procedimento:
Prestador:
Data de Internação:
Especialidade:
Leito :
06-6260-01
31309020 ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) POS-ABORTAMENTO
MANUELE BONATTO CALIL URTECHO
02/11/2025
Hora: 01:39:22
GINECOLOGIA/OBSTETRICIA
CRM 52917036 Especialidade: GINECOLOGIA/OBSTI
Serviço:
GINECOLOGIA/OBSTE
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para os fins de direito, que assumo plena responsabilidade na qualidade de cliente (devedor) principal e/ou solitário por qualquer
despesas realizadas pelo paciente acima qualificado, sendo ou não o paciente acima mencionado associado a qualquer instituição que
mantenha convênio com esse Hospital, seja para pagamento total o parcial de tratamento médico hospitalar ou ambulatorial. Declaro que
assumo plena responsabilidade pelo ressarcimento de quaisquer importâncias não pagas ao HOSPITAL DE CLINICA DE NITERÓI pela
instituição conveniada a qualquer título.
Declaro ainda, a validade das despesas já mencionadas até a liquidação total do débito, que autorizo, seja corrigido pelos índices oficiais,
a partir da alta hospitalar bem como acrecido das despesas de cobranças, se houver. O presente documento fica valendo para efeitos
legais de contrato de prestação de serviços, estando a credora autorizada a emitir as respectivas duplicatas em caso de inadimplência
(uma tabela de preço, bem como quaisquer outras informações estão disponíveis no setor financeiro deste hospital).
Através deste documento dou plena autorização ao corpo clínico do HOSPITAL DE CLINICAS DE NITERÓI, a realizar os procedimentos
médicos e/ou cirúrgicos necessários ao tratamento da sua enfermidade e realizar investigações julgadas necessárias ao diagnóstico.
NITEROI,
02/11/2025 09:19:05
Assinatura do Paciente
Nome de acordo
Assinatura do Responsável
2- COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI