AVALIAÇÃO PRÉ- ANESTÉSICA
Cirurgia/procedimento:
Peso (Kg) Altura (cm)
ams
PA
ANA PAULA OLIVEIRA DRUMMOND
ENT:11/11/2025
6118798
CONV:AMIL 1357/874 AMIL FUCIL 560 QC
MAT: 077411120
DT NASC: 05/07/1964
Alta:
Visto Coleta,
Hora Alta:
3018.
Pront: 000043997
Registro: Y866024
Lateralidade
Samo
FC
180 Beco H
Весо
Jejum (hs):
Sólido:
Líquido:
Leito:
Direito Esquerdo Não se aplica
Avaliação ASA
hs Doll DIV
hs V OVI DE
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Dor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cárdio- circulatório
Insuficiência Cardíaca
Coronariopatia
Infarto do Miocárdio
Outras:
Negativo
Neurológico
Valvulopatia
Convulsões
Negativo
□AVC
Hipertensão
Arritmia
□ Dormência/Fraqueza
Cefaléia
Endocrinológico
Diabetes tipo:
Patologia da Tireoide
Negativo
Outras:
Gravidez:
Sim Não
Idade gestacional:
semanas
Respiratório
Dependência O₂
Apnéia do sono
Outras:
TGI/ Hepático
□ Refluxo Gastro-esofágico
Vômito/ Diarreia
Outras:
Negativo
Gastrite/Úlcera
Cirrose
Transfusão prévia
Plaquetopatia
Outras:
Negativo
Asma
Outras:
Renal
Insuficiência renal
Negativo
Diálise
Câncer
ODPOC
Litíase Renal
Outras:
Quimioterapia
Negativo
Radioterapia
Hematológico
Negativo
Coagulopatia
Anemia
Outras:
Hábitos sociais
□ Álcool
Tabaco:
Outras:
7
Resultados de exames Sem exames
Negativo
Drogas
Cigarros/dia:
Infeccioso
DHIV
Outras:
Alergias
Tipo/Agente:
ANE C
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Negativo
Músculo esquelético
Negativo
Dor lombar
Artrite
Hb:
Ht:
Plaquetas:
Outras:
U:
C:
Glicose:
Negativo
Exame Físico Alterado Sim Não
(Descreva caso alterado)
Na:
K:
Ts:
Tp
Proteinas:
TTPA:
Cardíaco:
Tgo:
Top
Respiratório:
Neurológico: o
Regional
Outros:
Outros:
RX Tórax:
ECG:
ou
4
Medicação
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
felszen
Alprozetom
Via aérea
História de via aérea difícil: Sim Não
Dentição alterada:
Prótese:
Extensão Cervical:
Distância esterno/mento:
Sim Não
Sim Não
Sim Não
cm
Mallampati: IO ION
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
Avaliações:
Prescrição préanestésico
Ecocardiograma:
Solicitações
Sangue: Sim Não UTI: Sim Não
Comentário sobre achados
Hora
Medicamento
Via
Executante
Data: Hora:
11.0
ersão 004/2016-178687
Planejamento anestésico
BSAT
Sictogo
Dra. Vanesa Teodoro
Anestesiologia
52.93104 ROE 928
continua no verso
→
Anestesiologista: Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
1 de 4
MEDICOs