HOSPITAL
BALBINO
Nome :LUIZ CARLOS NOVAES DE MORAES
Nome Social
Filiacao: MARIA JOSE NOVAES DE MORAES
Nasc.: 21/11/1972 53 anos Sexo: M
19
Regi :5024571 Pront: 000561341
Entrada: 10/11/2025 -11:22 Leito:218
Conv.: SUL AMERICA/545 EXATO E E
5024571
CHECK LIST DE SEGURANÇA CIRÚRGICA
ENCAMINHAMENTO AO CENTRO CIRÚRGICO / HEMODINÂMICA Hora de saída do setor de origem: 13.25
SETOR DE ORIGEM
107
Data: 2005 Telefone: ( )
Nível do Transporte: 1. Crítico (Médico+Enfermeiro) ☐ 2. Semi-Critico (Médico+Enfermeiro)
3. Não Crítico (Enfermeiro ou Téc. de Enf.)
Jejum: Sólidos: Desde 11 30 Líquidos: Desde 11 280 (Médico+Enfermeiro) 3.1
Carlos vorher Registro: 5024573
Nome do Paciente:
Pulseira de identificação ✓ Sim ☐ Não
Cirurgia Procedimento:
Prontuário Completo: ☐ Sim ☐ Não
Colona cople
Exames em anexo:
Cirurgião:
Termos de Consentimento assinados: Sim Não
Precaução:
Alergia:
] sim
☑ Não
Não Tipo:
☐ Sim
☑Não
Não. Se sim, alergia a:
Broncoaspiração
Riscos: Alteração do Sensório
Quarto / Box:
2B
☐ Sim ☐ Não
Em uso de Próteses (Dent./Aud.).Adornos e Roupas Íntimas: Osim
ANão
□NIA
Direita ☐ Esquerda ☐ Cervical ☐ Dorso ☐ N/A
Marcação de lateralidade: ☐ Direita ☐
Queda
Morbidades: Hipertensão Diabetes ✓ Obesidade ☐ Cardiaco
Sinais Vitais: FC: 1 bpm PA: 150,90 mmHg FR: irpm
11
) %
Loutros:
Outros;
Sat02:
Tricotomia: ( ) Sim (5) Não
€
% Tax
Enfermagem:
fare
ADMISSÃO DO PACIENTE NO CENTRO CIRÚRGICO/HEMODINÂMICA Hora de admissão no Centro Cirúrgico/Hemodinâmica:
C.CIRÚRI
HEMODIN
Precaução: ☐ Sim ✓ Não. Tipo:
Alergia: ☐ Sim ✓ Não. Se sim, alergia a:
AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA / SING-IN
Confirmado nome do paciente e data de nascimento.
✓ Confirmado o tipo de procedimento.
Checagem do equipamento de Anestesia.
ASA: ☑Um J JvJE
Tipo de anestesia: Bloqueio
✓ Local
☐ Geral
☐ Raqui/Peri
✓ Sedação
☐ sem anestesia.
Felipe Santos Gomes
Marcação de Lateralidade: ☐ Direita
☐ Esquerda
Enfermagem:
☐ Cervical ☐ Dorse N/A
Thais Cristina dos Santos
Coren-RJ 962.018 ENF-
Hora de início da Anestesia: 14:500
Risco de Perda Sanguinea > 500ml
☐ Não ] Sim >>>>>>>> Acesso Venoso Adequado.
Reserva de Sangue / Hemoderivados: ☐ Não ☐ Sim
Quantas?
コ
Antibióticoprofilaxia: ✓ Não ☐ Sim
Qual?
Hora?
Repique? ☐ Sim ☐ Não Hora:
DORSAL
DEMARCAR NO DESENHO A LATERALIDADE
LADO
ESQUERD
LADO
DIREITO
FRONTAL
LADO
DIREITO
LADO
ESQUERD
DEFINIÇÃO DE LATERALIDADE E MARCAÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
A demarcação deve obrigatoriamente ser feita ANTES DA ENTRADA DO PACIENTE NA SALA OPERATÓRIA e antes da administração de
qualquer medicação sedativa, preferencialmente na unidade de origem. Deve-se utilizar marcador padronizado (caneta dermatológica, no formato
de alvo, sendo sinalizado por dois (2) círculos circunscritos). Caso paciente não esteja consciente, deverá ser solicitada a participação de um familiar
no ato da marcação. Se a participação do paciente e do familiar não for possível, o médico deverá realizar a demarcação do sítio e descrever o fato
no prontuário. A demarcação de lateralidade deve seguir o padrão padronizado, o símbolo adotado pela Rede D'Or é tipo "ALVO", conforme figura