GLÓRIA FOR
Perinatal
HOSPITAL
AMANDA SILVA DE OLIVEIRA
Nome Social:
Nascimento: 19/03/1996 - 29a7m13d
Registro:1210652 - Prontuario: 000215746
Filiacao1: ROSALIA SILVA DE OLIVEIRA
SULAMERICA GTS/DIRETO - Sexo: F
Entrada: 01/11/2025
- Hora: 10:00
ENDOSCOPIA DIGESTIVA - Leito: EXTER
Data da avaliação: 01/11/2025
Diagnóstico/Indicação
Procedimento proposto
História atual e pregressa
Jejum
Gestação
Histórico de náuseas e vômitos
Medicações em uso
Alergias
Anestesia/ Cirugia prévia
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
Pré-operatório de gastroplantion
Endoscopia digestiva alta
Pré-operatório de gastro plantia
Sólidos: 31/10/25 22:00
Não Sim: Idade Gestacional
Não Sim
Não Sim: Anticoncepciona
Não Sim:
Líquidos: 31/10/25 22:30
☐ Não ☑ Sim: Raquianesteria / Cesariana
Exames complementares e pareceres ☑Não Sim:
AVALIAÇÃO DE VIA AÉREA: Não realizada, motivo:
Mallampati
Dentes
N/A (Menores de 4 anos ou via
área definitiva)
Apneia Obstrutiva do Sono
Sim Não Provável
Mordida lábio superior
História de Via Aérea Dificil
Abertura bucal
☐ Sim ☑Não
Distância mento-hióide
conservados
mal convervados
ausentes
Completa
Impossível
Parcial
☐ ≤2 dedos ≥ 3 dedos
<3 cm >3 cm
Flexo-extensão cervical
☐ normal ☑reduzida
SINAIS VITAIS E DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso: 154 kg PA: 130×80 mmHg FC $3 bpm SpO2: 98% Temperatura: 36 °C
ASA: INVOVOVIDE
Exame físico: ALT = 163cm
Dor no dia de hoje: Não Sim, maior intensidade:
Escala Utilizada: FLAAC EVA NIPS BPS-IP BPS-NIP
Urgência: Sim ☑Não Reserva de sangue: Sim ☑Não Reserva de CTI: ☐ Sim ✓ Não
Técnica anestésica proposta: Sedano
Controle de dor pós operatória: Endovenosa
Dr. Igor Henrique Pinko Volker
Médico Anestesiologista
CRM: 52.01155580
RQE No: 51289
Anestesiologista - assinatura e carimbo