BLEND
E
CENTRO ORTOPEDICO E TRAUMATOLOGICO TIJUCA LTDA
¦ RRONTUARIO MEDICO N° 125566 ¦ DATA 12/11/2025¦ HORA 06:22 LEITO 410 AMIL FOLHA 1¦
PACIENTE
Nome: DENISE PEREIRA VIANNA
¦ Data Nasc: 11/12/1963 Idade: 61 anos
Naturalidade: RIO DE JANEIRO
Identidade: 065182800
IFP
¦ Endereco: RUA BARAO DE MESQUITA 850 BL D/1011
Cidade: RIO DE JANEIRO
UF: RJ
Telefones: 99213-6996P/ 31976584422 LUCAS SOBRINHO
Email: dpvianna 52@gmail.com
Convenio: AMIL
Plano: E 120
Titular: DENISE PEREIRA VIANNA
Siam:
00080019
Sexo: F Cor: B E civil: S
Nacionalidade:
CPF: 853.919.217-91
Bairro: TIJUCA
Cep: 20540-004
Profissao: PROFESSORA
Matricula: 089903004
Valid. da carteira: 12/11/2025
Autoriz:
INTERNACAO
¦ Responsavel: DENISE PEREIRA VIANNA
Endereco: RUA BARAO DE MESQUITA 850 BL D/1011
Cidade: RIO DE JANEIRO
Telefones: 99213-6996P/ 3197658
¦ Identidade: 065182800
Med Respons: LEO PORTNOI
Med Assist: 30733065/30733014
UF: RJ
¦ Procedimento (s) autoriz p/conv: JOELHO DIREITO
¦ Acomodacao: APARTAMENTO
Ultimo pagto: / /
Recepcao: GABRIELI DA SILVA RIBEIRO
Informacoes complementares:
Bairro: TIJUCA
Cep: 20540-004
Nacionalidade:
CPF: 853.919.217-91
Senha: 202500478328
N. Guia: 462478762
Acompanhante: S
Dias autoriz: 1 Dias prorrog:
2
+-
2
CONTRATO DE RESPONSABILIDADE
S
Eu,
¦ responsável pelo paciente assumo inteira responsabilidade pela
medico que conduzira o tratamento do Sr.
escolha do
profissional ¦
sendo ele o medico responsavel pelos atos medicos a serem
¦ administrados bem como seus resultados ou complicacoes, isentando a Unidade Hospitalar ¦
Tijutrauma de qualquer responsabilidade decorrente de sua conduta profissional.
do
E de meu conhecimento que a Unidade Hospitalar Tijutrauma disponibilizara todos os ¦
tratamento do paciente sejam
recursos tecnicos para que os procedimentos indicados
realizados com exito dentro dos aspectos Traumato-Ortopedia.
Profissional escolhido:
Rio de Janeiro,
de
de
Ass:
Denise kuier bany
IMPORTANTE: NAO NOS RESPONSABILIZAMOS POR JOIAS, DINHEIRO OU QUAISQUER OBJETOS MANTIDOS OU
DEIXADOS DURANTE SUA PERMANENCIA EM NOSSAS DEPENDENCIAS.
E PROIBIDO FUMAR NESTA UNIDADE HOSPITALAR.