bradesco
saúde
T-Registro ANS
005711
4-Data da Autorizacao
12/11/2025
Dados Beneficiario
8-Numero da Carteira
774589009784017
Dados do Solicitante
13-Codigo na Operadora
459102
15- Nome do Profissional Solicitante
3 - Numero da Guia Principal
5-Senha
JUKSZ57
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data Vaidade da Senha
7-Numero da Guia Airibuido pela Operadora
9-Vaidade da Carteira
10-Nome
PRISCILA BARBOZA DOS SANTOS
2-N° Guia no Prestador
1655350168
12-Atendimento a RN
N
14-Nome do Contratado
OCT CLINICA MEDICA ITAGUAI LTDA ME
16-Conselho Profissional
CRM
17-Numero no Conselho
1104489
18-UP
RJ
19-Codigo CBO
225250
20-Assinatura do Profissional Solicitante
Dados da Selicitacao/Procedimentos a Exames Solicitados
21-Carater do Alendimento
Eletiva
24-Tabela
22
22-Data da Sokcitacao
12/11/2025 10:38
25-Codigo do Procedimento
40202666
26-Descricao
23-Indicacao Canica
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
29-Codigo na Operadora
Dados do Contratade Executante
459102
30-Nome do Contratado
OCT CLINICA MEDICA ITAGUAI LTDA ME
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
23
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9-Não Acidentes
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
Dados de Execucas/Procedimentos Exames Realizados
30-Tat
40-Camigo do Procedimento
41-Dec
42-Qnde.
Identificacao dots) Profissionalia) Executante(s)
Grau Part
so-Conge na Operatora.C
51-me o Profesonal
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Serie 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
56-Observacao / Justificative
58-Total de Procadas RS
66-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
-
61-Toul Materie (h)
60-Total de Tax
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Solic
1
28-Qt. Autoriz.
1
91-Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
52-Conselho Profesional
53-umere ne Corsa
63-Total de Mar (3)
45-Fator Red Acr
64-Tour Games Media (P
05-()
natura do Beneficiario ou Responsavel
Perils mariage dessanto
63-Assinatura do Contratado
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31-Codigo CNES
7831838
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