09:00
.II 5G
AnexoOperadora-Ofc28930-304f...
Bradesco
Seguros
Guia de Solicitação de Internação
1- Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
27/10/2025
3- Número da Guia Atribuido pela Operadora
125018468
5-Senha
J78VLY2
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
775292003387036
50 Nome Social
2 N° Guia no Prestador
6- Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
13- Nome do Contratado
CHN
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
5230878
17-UF
RJ
18- Código CBO
323 MEDICO
10- Nome
LUCAS MANOEL SILVA SANTOS
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
425613
14- Nome do Profissional Solicitante
JOSE ANTONIO DE PAULA FELIX
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19 - Código na Operadora/CNPJ
425613
20- Nome do Hospital/ Local Solicitado
CHN
22-Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
24-Regime de Internação 25 Qtde. Diárias
HOSPITALAR
26 Previsão de uso de OPME
1
28 Indicação Clínica
OK
21- Data Sugerida para Internação (Real)
15/10/2025
27-Previsão de uso de Quimioterápico
DN: DC: DA: ; : ; P:; GR:; A:; UTI: N; RV: N; OBS: roncos noturnos, respirador oral, obstruÃ§Ã£o nasal bilateral, epistaxe recorrente, amigdalite de repetiÃ§Ã£o e sinusite crÃ´nica. -
29 CID 10 Principal
30 CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34-Tabela
35 - Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36-Descrição
37 Qtde. Solic.
38 - Qtde. Aut.
16
30501156
16
30501130
16
30501121
16
30501067
EPISTAXE-TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR
EPISTAXE - CAUT ARTER ETMOID C/MICROSC - UNILAT
EPISTAXE - CAUT ART ESFENOPAL C/ MICROSC - UNILAT
CORNETO INFERIOR-CAUTERIZACAO LINEAR - UNILAT
2
2
2
2
2
2
2
2
16
30205271
16
30205069
ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA
AMIGDALECTOMIA LINGUAL
1
1
2
2
16
30501458
TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL
2
2
Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
15/10/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
45 - Observação / Justificativa
40-Qtde. Diárias Autorizadas
1
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43 - Nome do Hospital/Local Autorizado
Gerado em: 27/10/2025 19:19
44-Código CNES
- ADM(ALIM ACOMP CF ACORDO NADA FORA CARD HOSP - PL. EMPRESARIAL - NACIONAL II(227)) MED(CONFORME PROCEDIMENTO PADRONIZADO.
- SOLICI
46-Data da Solicitação
10/10/2025
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
•••
Q