PACIENTE/RESPONSÁVEL
Confirmo que tive a oportunidade de fazer perguntas, recebi explicações suficientes, li, compreendo e con-
cordo com tudo o que me foi esclarecido e que me foi concedida a oportunidade de anular, questionar ou
alterar qualquer item, paragrafo, ou palavras com as quais não concordasse.
30 de outu
དང་)སུ།
Nome legível:
de 20 25
mbly
hora 19:50
Assinatura: Dong dala
Dongles di
t
Grau de parentesco do responsável:
TESTEMUNHA
Nome legível:
Assinatura:
CPF:
PREENCHIMENTO DO MÉDICO
Confirmo que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou responsável ou familiar, o propósito, os benefí-
cios, os riscos e as alternativas para o tratamento descrito. Acredito que o paciente/responsável entendeu o
que expliquei.
Dr. Rodrigo M. Wanderley
Médico Anestesiologista
CRM-52.93657-0
Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
PREENCHIMENTO DO MÉDICO CASO HAJA RECUSA DE TRANSFUSÃO
Diante da recusa a realização de transfusão de sangue, a equipe médica decidiu:
☐ Declinar do caso, recomendado:
☐ Prosseguir com a realização do procedimento proposto com o uso de métodos alternativos.
☐ Outros:
Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA ANESTESIA
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