amil
1-Registro ANS
326305
4- Data sla Autorização
31/10/2025
Dados do Beneficiário
Número da Carteira
087734840
Dados da solicitante
13-Código na operadora
277638
15-Nome do profissional solicitante
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
D. hase 27/01/1957
3-Número da Guia Principal
S-Senha
EX2025020542765
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/ Procedinjentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
10-Nome
ROSANE DE SOUZA MARTINS DE OLIVEIRA
(121) 99421-2972
6-Data de Valldade da, Senha
30/12/2025
89-Nome Social
2- N° Guía no Prestador 477534634seq001
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora
477534634
14 Nome do Contratado
EDISON DE ALMEIDA HEREDIA JUNIOR
16- Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
362400
18-UF
RJ
19-Códign CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clinica
90-Indicador de Cobertura Especial
1
22-pata da Saljcitaçãn
31/10/2025
24-Tabela
01-22
23-Código do Procedimiento ou item assistencial
40202038
26-Descrição
02-LL
03-LL
04-L
05-1
Dados do contratado executanty
29-Código na Operadora
10364102
Dados de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução Procedimentos e Exagues Realizados
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E/Ou Citologia
30-Nome do Contratado
SKOPIA SERVICOS MEDICOS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34 Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimenta
31-Código CNES
7585128
91-Regime de atendimento
12-Ateadimento a RN
N
1.0
17-Qtde.Salle. 28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora Inicial
38 Hora final
39-Tabela 40-Código do Procedimento
41 - Descrição
LLL
a
a
L
L
22
40202038
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E/Ou Ci
42 - Qrde.
1.0
43 - Via
44-Tec.
48 - Fator Red./
Acress.
46-Valur Unitário (R$)
LU
47-Valor total (RS)
U
LLLL
LI
a L
36 - Data
1-LLLL
2-LLLL
3-LLLLL
4-LLL
5-LLL
LLLLI a L
LLL
Identificação dots) Profissionalis) Execusate(s)
aLL
48 - Seq.Ref.
49 - Grau part.
$0-Código na Operadora/CPF
51 Nome do profissional
53 - Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55 - Código CBO
ப
56-Data de realização de Procedimento em série
01-J
03 LLLLL
EN
02 - LபLட
04 - __MA_L
58- Observação/Justificativa
EN
59- Total de Procedimentos (RS)
GU-Total de Taxas e aluguéis (R$)
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05 LLLL
06 LLLL
07-LLL
08-LLLL
09-L
L
Pedido: 477534634 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica Interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
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66- Assinatura do Responsável pela Autorização
62-Total OPME (RS)
61- Total de Materials (RS)
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
64-Total de Gases medicinais (R$)
43- Total de Medicamentos (R$)
68- Assinatura dp Contratado
65- Total Geral (R$)
Do
Impresso em 31/10/2025 08:28:11
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