umil
1-Registro ANS
326305
-Data da Anter
31/10/2025
8-Namere da Carteira
080960020
13-Código na operadora
261367
15-Nome do profissional solicitante
21-Caráter do Atendimento
5-Senha
EX2025020580323
9-Validade da Carteira
LU
22-Data da Solicitação
31/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
02-22
40202615
03-1
04-L
05-
29-Código na Operadora
10438505
Dedol do Ang diing sto
32-Tipo de Atendimento
05
36-Data
1 -
2-LVL
3-LLLL
4-L
5-LVL
P
P₁
sa de Sa
asa de S
Endoview
Sond
ido(a) ;
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
T: 212219
2- N° Gula no Prestador 477821188seq001
10-Nome
PATRICIA DA SILVA
6-Data de Validade da Senha
30/12/2020
89-Nome Social
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora
477621188
14-Nome do Contratado
CELI NAHAR NEDER
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
199680
18-UF
RJ
19 - Código CBO
225166
20-Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descrição
23-Indicação Clinica
Colonoscopia Com Blópsia E/Ou Citologia
Endoscopla Digestiva Alta Com Blópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
Colonoscopia Com Blópsia E/Ou Citologia
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
37-Hora inicial
38-Hora final
39-Tabela 40-Código do Procedimento
41 - Descrição
a
22
40202666
a
22
40202615
ப
a
BB
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
Dr. Marcos en posto Rothfuchs
CRM: $2.90606-9
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Sollc.
28-0
Qtde.Aut.
1.0
1.0
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
42-Qtde.
43-Vla
44-Tea
45 - Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
1.0
1.0
コココ
בכב..
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
08-LLL
09-LLLL
10-LUVU
mpactal na liberação do seu pagamento
problemas no
nédical
63-Total de Medicamentos (R$)
64-Total de Gases medicinais (RS)
65-Total Geral (RS)
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LU/L
02-LL
58. Observic
Pedido 47702
3. Lempramos que todo perilo poco pas
03-LU
04-LUL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-ML
06-LVL
07-LLL
autorização) A sollotação de documentos complementeres para avaliação pode confecut
conime o alandimonto
59-Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéls (R$)
61-Total de Materials (R$)
62-Total OPME (R$)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Beficiário ga Responsável
Impresso em 31/10/2025 13:15:21
Página: 1 de 1
68-Assinatura do Contratado
45
(6)
Tiss-v4.01.00