NEDE DOR
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO:
CIRURGIA/PROCEDIMENTO PROPOSTO:
PLANEJAMENTO ANESTÉSICO
ANALGESIA PÓS OPERATÓRIA PROPOSTA:
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
INFORMAÇÕES GERAIS
Varectomia
TÉCNICA PROPOSTA:
Endovenosa
TÉCNICA ALTERNATIVA:
Nom
JONAS MAFRA OLIVEIRA
Social:
Sexo: Filiacao: ANDREA MAFRA
Nasc.:23/07/1987 Idade: 38a3m
Data Ent: 11/11/2025 Hora 17:25
Regis BRADESCO SEGUR/NACIONAL
Pront 000261635
Leito
H953772
Sexo M
Leito: 1324
Sidaga + Local.
☐ Oral Bloqueio do Neuroeixo PCA Não se aplica
SUGESTÃO PARA ANALGESIA:
ASA:
IV OV OV
Emergência? Sim ✗ Não
AVALIAÇÕES
MALLAMPATI:
História de via aérea difícil?
PREVISTA NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO (RISCO DE PERDA DE SANGUEX_□ Não
Se SIM, reserva de sangue realizada? Sim Não realizar antes do procedimento!
HISTÓRICO DE NÁUSEAS E VÔMITOS NO PÓS OPERATÓRIO?
Sim Não
ALERGIAS? Não Sim, qual?
USO DE MEDICAMENTOS? Sim Não
Hipoglicemiantes
Anticonvulsivantes
Outros:
Anticoagulantes
Antidepressivos
oll III IV
Sim Não
□ Sim
HISTÓRICO FAMILIAR PROBLEMAS ANESTÉSICOS?
Sim Não
Cirurgia/Anestesia prévia? ☐ Não Sim, qual?_
HÁBITOS SOCIAIS? Sim
□ Tabaco:
Não
_cigarros/dia
Não se aplica
□ Álcool
Drogas
□ Outros
Antiagregantes
Antihipertensivos
EXAME FÍSICO
CARDIOCIRCULATÓRIO:
SEM ALTERAÇÕES
Hipertensão arterial
Angina/Coronariopatia
IAM prévio
ICC
Arritmia
Valvulopatia
Aneurisma de Aorta
TVP/Embolia Pulmonar
Outros:
GASTROINTESTINAL/HEPÁTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Refluxo Gastro-esofágico
Gastrite/Úlcera péptica
Hérnia de Hiato
Obstrução Intestinal
Hepatite
Icterícia
Cirrose Hepática
Outros:
HEMATOLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Anemia
Plaquetopenia
Coagulopatia
Transfusão Prévia
Outros:
GRAVIDEZ:
Negativo
Positivo
□ NÃO SE APLICA
Idade Gestacional:
RENAL:
INFECCIOSO:
NÃO SE APLICA
HIV
Outros:
CÂNCER:
NÃO SE APLICA
Local:
Radioterapia
NEUROLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Convulsões
Cefaleia
□ AVC
Lesão Medular
Dormência/fraqueza muscular
PIC
Demência/Doença Psiquiátrica
Outros:
RESPIRATÓRIO:
SEM ALTERAÇÕES
Derrame Pleural
Congestão pulmonar
Dependência 02
IVAS/Pneumonia recente
Expectoração
Apneia do Sono
DPOC
Asma/Bronquite
Tuberculose prévia
Outros:
SEM ALTERAÇÕES
Doença Renal Crônica
Insuficiência Renal Aguda
Diálise
Outros:
ENDOCRINO:
SEM ALTERAÇÕES
Diabetes-Tipo:
Patologias da Tireóide
Dislipidemia
Obesidade
Outros:
Quimioterapia
MUSCULO ESQUELÉTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Dor lombar
Atrofia muscular
Artrite
Outros:
Outros:
Peso:
kg PA:
FC:
FR:
SINAIS
VITAIS:
T(°C):
SPO2:
Altura:
DOR:
DEVA
DENV
□PAINAD
BPS
EXAMES
Hb:
Na:
Ht:
K:
Plaq:
Glicemia:
Onão se
aplica
Imagens:
Niterói
11
12
I
125
Hora:
Gabriel Buchmar
CRM: 52.113179-8
Médico Anestesiologista
Carimbo/Rúbrica do Anestesista