DATA:
HORA:
27/10/2025
08:41:02
Clínica:
GASTROENTEROLOGIA
2 - Folha de Rosto
RUA SANTO AMARO 80 GLÓRIA RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 3262-2000
Registro:
rontuário:
1203883
000217742
INTERNO
Convênio:
ocedimentos Previstos: 40201082
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
ESP17
Leito:
SULAMERICA GTS / DIRETO NACIONAL ENF
COLONOSCOPIA
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
GRAFICAS
FULMA
MEDICA
ome
ELENUZIA DA SILVA MESSIAS DO NASCIMENTOelular:
ome Social:
ofissão :
COPEIRA
21985103794
Nascimento: 20/10/1966 59a 0m 7
Ident.:
Telefone:
Sexo:
CPF:
FEMININO
01375867792
Cor: BRANCA
tural de :
RIO DE JANEIRO
Est.Civil: CASADO
dereço
:
RUA VENANCIO RIBEIRO, 590
dade
=
RIO DE JANEIRO
Estado: RJ
lação
:
sponsav:
e MARIA LUIZA MESSIAS
ELENUZIADSMD NASCIMENTO
Bairro:
CEP:
Conjuge :
Grau Parentesco:
ENGENHO DE DENTRO
20730440
ent. Resp:
Telefone:
CPF:
gurado :
ELENUZIA DSMD NASCIMENTO
ent. Seg
:
atrícula
:
54588888017526580011
Guia:
Telefone:
CPF:
000135399
tern.
:
27/10/2025
Validade:
27/10/2025
Senha:
Médico:
ELIO CUNHA CASTRO FILHO
Prev.Saída: 27/10/2025
MEDICA
bservação: day clinic // enfermaria
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro, tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
da man
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
(almog
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrat
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despes
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcia
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável
praticando os preços da tabela própria.