Guia de Serviço Profissional /
Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT
Bradesco
Seguros
1 Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
31/10/2025
Dados do Beneficiario
8 Número da Carteira
031544100106002
[10-Nome
NILSON JOSE LODI
3-Número da Guia Principal
125896818
5-Senha
JTP4G70
9- Validade da Carteira
89 Nome Social
6- Data de Validade da Senha
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
125896818
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
897876
14 Nome do Contratado
CHN
15 Nome do Profissional Solicitante
Rodrigo Pereira Luz
16 Conselho Profissional
CRM
17 - Número do Conselho
736910
18 - UF
RJ
19 Código CBO
20 Assinatura do Profissional Solicitante
292 MEDICO CLINICO
Dados da Solici
mentos ou ite
Solicitados
21 Caráter do Atendimento
ELETIVO
22-Data da Solicitação
31/10/2025
23 Indicação Clínica
H PYLORI
24 - Tabela
16
25 - Código do Procedimento ou Item
40201120
Dados do Contratado Executante
29 Código na Operadora
26 - Descrição
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
30 Nome do Contratado
Dados do Atendimento
2- N° Guia no
12- Recém Nascido
Não
90 Indicador Cobertura
27-Qtde. Solic.
28 Qtde. Aut.
31 - Código CNES
32-Tipo de Atendimento
Exame
Dados da Execução Proce
36 - Data
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34 Tipo de consulta 35 motivo de Encerramento do Atendimento
91- Regime de Atendimento
Ambulatorial
92-Saúde Ocupacional
zados
37 Hora Inicial
38 Hora Final
39-
40 - Código do Procedimento
41 - Descrição
42 - Qtde.
43-
44 -
45 - Fator
46 - Valor Unitário (R$)
47 Valor Total (R$)
Profissional
49 - Grau
48 - Seq. Ref
50 - Código na
56 Data de Realização de Procedimentos em Série
51 Nome do Profissional
57 - Assinatura do Benefeciário ou Responsável
52 - Conselho
53 Número no Conselho
54-UF
55 - Código CBO
58 Observação / Justificativa
-ADM(LIVRE ESCOLHA PESSOA FISICA - PL. INDIVIDUAL) MED(LIVRE ESCOLHA PESSOA FISICA - PL. INDIVIDUAL) FIN(s/acomp)
. INDIVIDUA
59 Total de Procedimentos (R$)
60 Total de Taxas e Aluguéis
61 Total de Materials (R$)
62 Total de OPME (R$)
63 Total de Medicamentos (R$)
64 Total de Gases Medicinais
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
67 - Assinatura do Benefeciário ou Responsável
e
68 - Assinatura do Contestado
Dr. Ricardo F. F. Ebookson
CRM:52.02472-5
Gastroenterologia
Endoscopia
65 - Total Geral (R$)
05/17/25
Gerado em: 05/11/2025 07:14