MÉDICOS
AVALIAÇÃO PRÉ - ANESTÉSICA
Cirurgia/procedimento:
Peso (Kg) Altura (cm)
(Preencher quando nã
Nome do Hospital:_
Nome completo:.
Data de Nascimento
Data de Admissão:
Nome do diretor médico:
JUSSARA GOMES FIGUEIREDO BEZE
Leito: P521
Reg.9357948
Sexo:F
Convenio: 001-AMIL
Dt Ent. :22/10/2025 Hora: 08:14
Pront.: 000401686 Data Nasc.: 16/03/1978 47 ANOS .eito:.
LESS DE PELE Lateralidade
exceese hess
PA
92kg 1,56/133/8178
Cárdio- circulatório
Insuficiência Cardíaca
Coronariopatia
FC
Jejum (hs:
Sólido:
Avaliação ASA
Direito Esquerdo Não se aplica
Dor
hs all all GIV
hs V
AVALIAÇÃO CLÍNICA
OVI OE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Líquido:
Negativo
Neurológico
Negativo
Valvulopatia
Hipertensão
Arritmia
Convulsões
Dormência / Fraqueza
□ AVC
Cefaléia
□ Outras:
Endocrinológico
✓ Diabetes tipo:
Patologia da Tireóide
☐ Negativo
Infarto do Miocárdio
Outras:
Respiratório
□ Dependência O₂
Apnéia do sono
Gravidez:
Sim Não
Idade gestacional:
semanas
☐ Negativo
Asma
Renal
Outras:
Insuficiência renal
Negativo
Diálise
Câncer
□ DPOC
Litíase Renal
Quimioterapia
✓ Negativo
Radioterapia
□ Outras:
Outras:
Outras:
TGI/ Hepático
Refluxo Gastro-esofágico
Vômito/ Diarreia
□ Outras:
Infeccioso
□ HIV
Outras:
Alergias
☐ Negativo
Gastrite/Úlcera
Cirrose
Transfusão prévia
Outras:
Tipo/Agente: AAS, DIPICONA
Hematológico
Plaquetopatia
Negativo
□ Coagulopatia
Anemia
Hábitos sociais
□ Álcool
Tabaco:
Negativo
Drogas
Cigarros/dia:
Outras:
Resultados de exames
Sem exames
Negativo
Músculo esquelético
✓ Negativo
□ Dor lombar
Artrite
Hb:
Ht:
Plaquetas:
Outras:
22MM U:
C:
Glicose:
Na:
K:
Proteínas:
Negativo
Exame Físico Alterado Sim Não
(Descreva caso alterado)
Ts:
Tp:
TTPA:
Tgo:
Tgp
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
A Cardíaco:
Outros:
Respiratório:
Neurológico:
Regional:
Outros:
RX Tórax:
ECG:
Ecocardiograma:
Medicação
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
Via aérea
História de via aérea difícil: Sim Não
Dentição alterada:
Prótese:
□ Sim Não
□ Sim Não
Distância esterno/mento:
Sim Não
cm
Extensão Cervical:
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
CUC, CESARIANA
HTA
☐
Mallampati: All IIIOV
Avaliações:
Solicitações
Sangue: Sim Não UTI: Sim Não
Comentário sobre achados
Prescrição préanestésico
Hora
Data: 22:1025H
Versão 004/2016-178687
Medicamento
Via
Executante
Hora:
9:45
Planejamento anestésico
Awest bard
C
Luiz Henrique
Aneste
CRAS
La
ta
Lutz Henrique Costa
Anestesiologista
Anestesiologista: Nome legível, GRM e visto 52.93060-
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