AVALIAÇÃO PRÉ- ANESTÉSICA
RAFAELA GUEDES MEDINA COELI
Filiação: MARIA RUTE GUEDES MEDINA COELI
Nascimento: 05/09/1973
Prontuário: 824149
Convênio.: AMIL
TENOLISE PotCCAR
Cirurgia/procedimento:
Peso (Kg) Altura (cm)
153/20180
67
Jejum (hs):
Entrada: 13/11/2025 06:43
Atendimento: 1244487
□ Direito □ Esquerdo Não se aplica
Avaliação ASA
Sólido: 18:00 hs of all olll OIV
PA
FC
70
Líquido
: hs V
Y
Negativo
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Neurológico
☑✓ Negativo
□ Valvulopatia
□ Convulsões
□ AVC
□ Hipertensão
□ Dormência / Fraqueza
☐ Cefaléia
□ Arritmia
□ Outras:
✓ Negativo
Renal
✓ Negativo
□ Asma
☐ Insuficiência renal
☐ Diálise
□ DPOC
☐ Litíase Renal
Cárdio- circulatório
□ Insuficiência Cardíaca
□ Coronariopatia
□ Infarto do Miocárdio
□ Outras:
Respiratório
□ Dependência O₂
□ Apnéia do sono
□ Outras:
TGI/ Hepático
□Refluxo Gastro-esofágico
□ Vômito/ Diarreia
☐ Outras:
Infeccioso
☐ Negativo
Gastrite/Úlcera
☐ Outras:
Hematológico
Transfusão prévia
□ Plaquetopatia
□ Outras:
□ Cirrose
☐ Negativo
Dor
OVI DE 0 123456789 10
Endocrinológico
☐ Diabetes tipo:
Patologia da Tireóide
☐ Gravidez: ☐ Sim □ Não
□ Idade gestacional:
□ Outras:
Câncer
□ Quimioterapia
□ Outras:
Hábitos sociais
□ Álcool
Negativo
semanas
☐ Negativo
□ Radioterapia
☐ Negativo
Drogas
Cigarros/dia:
☐ Coagulopatia
☐ Anemia
□ Tabaco:
□ Outras:
Resultados de exames □ Sem exames
✓ Negativo
Músculo esquelético
✓ Negativo
□ HIV
☐ Dor lombar
Artrite
Hb:
Ht:
Plaquetas:
□ Outras:
□ Outras:
U:
C:
Glicose:
Na:
K:
Proteínas:
Alergias
☐ Negativo
Tipo/Agente:
Exame Físico Alterado Sim Não
(Descreva caso alterado)
Ts:
Tp:
TTPA:
Tgo:
Tgp
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Cardíaco:
Respiratório:
Neurológico:
Regional:
Outros:
Outros:
RX Tórax:
ECG:
SINUSAL
Ecocardiograma:
Medicação
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
Via aérea
História de via aérea dificil: ☐ Sim ✓ Não
Dentição alterada:
□ Sim
Não
Prótese:
Extensão Cervical:
□ Sim Não
□ Sim ☑Não
Distância esterno/mento:
cm
Mallampati: lllIV
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
Avaliações:
Prescrição préanestésico
Hora
Medicamento
Via
Executante
Data: 13/25 Hora: 07:45h
Versão 004/2016-178687
Dr Feinando Lamblet
CRM 52/0109702-4
UTI: □ Sim □ Não
Solicitações
Sangue: Sim Não
SingN
Comentário sobre achados
Planejamento anestésico
Sedac
continua no verso
Anestesiologista: Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
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